No me referiré en este tema “a propósito de un caso” sino de algún caso. En la escuela de medicina se hace mucho hincapié en la casuística y para no generalizar ni universalizar se circunscribe la validez de un hecho clínico al caso referido y por eso se titula el evento y se subtitula: a propósito de un caso
Este articulo es a propósito de algún caso porque no quiero referirme a un caso, porque me faltarían datos para analizarlo, porque hay razones que no manejo, pero encuentro una brecha bioética para hablar de otros casos.
La bioética se basa en hechos para poder hacer juicios morales que colaboren en el proceso deliberativo y entonces sugerir o recomendar salidas posibles, sabias pero sobre todo prudentes, La medicina se basa en hechos clínicos, en evidencias y lamentablemente se atribuye como propio un inexistente mundo de certezas cuando vivimos hoy el mundo de la incertidumbre.
Cuando un paciente llega a una emergencia con una situación calamitosa hay una responsabilidad moral y legal en atenderlo, la propia ley general de salud de Republica Dominicana, en su artículo IV plantea sobre derechos y deberes en relación a la salud “Todas las personas tienen los siguientes derechos en relación a la salud: a la atención de emergencia en cualquier establecimiento del sistema nacional del servicio de salud” (artículo 28 (B)).
Muchas veces se cumple con lo legal pero no tanto con lo moral y a veces hasta por ignorancia y creyendo que se está actuando como tal
A nadie le puede ser negado ese derecho, hay que atenderlo independientemente de que se trate de un centro de salud privado o público. El médico en servicio se convierte en garante del bien común, de defensor de la vida y está en la obligación legal y moral de dar el servicio, tratar. estabilizar en lo posible al paciente y si hay que referirlo será después de esos procedimientos, pago o gratuito.
A la ley le falta un reglamento que establezca definiciones, diferenciar urgencia de emergencia, establecer los mecanismos que hagan operativo la búsqueda de la coerción del evento y no conformarse con “estabilizarlo para referirlo”, no porque esto este mal sino porque puede servir de mampara para hacer lo contraindicado en el rango de lo indicado.
Hoy ya no se puede hablar de medidas heroicas, ni extraordinarias ya que el principio de la no maleficencia se hace presente cuando se confrontan las acciones asumidas y su correspondencia con: lo indicado, lo no indicado o lo contraindicado.
Pero lo contraindicado no es solo incluir un medicamento que hace daño, o un procedimiento indebido, es también cuando se asumen acciones que no se corresponden con la magnitud del daño abordado. El problema no es clínico es moral.
El clínico sabe lo que hay que hacer aunque el resultado no es seguro, pues las respuestas son individuales, somos mortales y no siempre las salidas son ciertas, lo cierto es que en esa incertidumbre se actúe de manera moral, buscando siempre el mejor beneficio del paciente.
El debate de algunos casos, sin los datos a mano es difícil de hacer. Son muchas las causas por las que se refieren a los pacientes de un centro a otro, por lo que no se les atiende allí, por los que hay que estabilizarlos y referirlos. La deliberación moral sin hechos son ciegos y los hechos hay que conocerlos al dedillo para deliberar, lo que se puede es opinar.
Porque causas se refiere a los pacientes? Porque los familiares o allegados de este así lo solicitan, porque no hay camas disponibles, por no tener la especialidad requerida para el caso, por no tener disponibilidad en cuidados intensivos, por razones económicas, pero después de estabilizarlo.
Uno de mis profesores de bioética, brillante intensivista español nos contaba que en su hospital había una cama de intensivos vacía, que no se le daba a ningún paciente y que se llamaba “la cama del intensivista”. Era una garantía por si un intensivista del hospital se enfermaba gravemente y la necesitaba. Son pocas camas ya para la demanda, es un servicio muy especializado, muy técnico, muy caro y de muchas exigencias éticas para su implementación. Pero también es un globo sonda ponernos a mirar para las camas de intensivos si el paso requerido es previo a la cama.
A veces lo importante no es tener una unidad de cuidados intensivos sino un especialista del ramo que requiere la urgencia o la emergencia, pero hace falta también aclarar la diferencia entre ambos términos, pues no solo son situaciones distintas sino que la respuesta es distinta. En la emergencia puede estar en riesgo la vida y en la urgencia no necesariamente.
El otro caso es que a veces no se tiene al especialista que requiere el momento.
No todas las clínicas tienen unidades de cuidados intensivos, pero si tienen pacientes que requieren cuidados intensivos, ya ahí tienen un primer problema moral, otros tienen enfermos en etapa terminal y se están debatiendo entre las posiciones de médicos y familiares, unos que dicen que deben parar y otros que deben seguir, el dilema del encarnizamiento terapéutico, la prolongación de la agonía. Unos quieren soporte nutricional como acto humanitario cuando en realidad es una indicación médica.
Los cuidados intensivos y las emergencias son probablemente los eventos más vinculados a la bioética por estar relacionados casi siempre a lo que se denomina hoy el “conflicto ético” que no es más que una situación de duda moral que genera un caso clínico o las interrogantes del paciente o sus familiares. Los clínicos tienen claro el abordaje clínico pero un mal manejo moral por ignorancia puede llevar a un mal manejo clínico, en donde estos son verdaderos expertos.
Cuantos centros médicos del país, públicos o privados tienen comités de bioética clínica o asistencial? Yo que llevo más de 25 años en estas lides puedo decir que conozco uno solo, que ha luchado contra viento y marea por sobrevivir gracias a sus heroínas que lo mantienen.
Cuantos centros médicos del país, públicos o privados tienen Consultores en bioética clínica (CBC), ninguno aun. Esta es un área reconocida, deseada, valorada pero aun desconocida y maltratada y solo cuando tenemos algún caso, podemos ponerla de nuevo en el tapete. El CBC es un experto en bioética clínica de llamada, de servicio de asistencia a los médicos y a los pacientes y a su familia en casos de incertidumbre moral de los casos clínicos. Es un profesional de 24 horas durante los 7 días de la semana.
Hemos caminado pero falta mucho. Ojala algún día esto se entienda
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