.Las especialidades medicas que más se ven a diario con la cara de la muerte son aquellas de enfermedades extremas como el cáncer y unidades de cuidados especiales como la de los intensivos (UCI), allí los profesionales se enfrentan más que a dilemas a problemas éticos, al conflicto ético, cuando se ven ante la inminencia de la muerte y la duda de determinados abordajes clínicos, como el de la hidratación y la del soporte nutricional.
El mayor debate hoy se da entre la indicación médica y los denominados actos humanitarios, no porque estos últimos no deban estar presentes sino porque con frecuencia su presencia se transmite como una esperanza de vida y su negativa como un acto desproporcionado de deshumanización.
El papel que juega la percepción y las decisiones, generalmente de parte de los familiares del paciente terminal, pesan en las solicitudes hechas a los médicos ya que la imagen física de los pacientes, la pérdida de peso, generan conceptualizaciones acordes con los conocimientos cotidianos de los allegados y lo atribuyen a falta de alimentación, desconociendo los procesos bioquímicos y metabolicos, los mediadores químicos, hormonales, medicamentosos que están cursando en dicho proceso
El consentimiento informado es vital y aquí se comprende porque no es un formulario sino un proceso. En la medida en que cada momento se explica y se entiende, podrá llegarse al final con decisiones morales, es decir con las aprobadas con conocimiento y con objetividad.
Con frecuencia las medidas medicas instaladas sin explicación dan la falsa y esperanzadora expectativa de recuperación cuando se puede estar al borde de la muerte y los familiares pensar que se está aliviando y el deceso aparecer asociado a medidas medicas de instalación o a retiro de algún tipo de soporte.
No podemos definir de antemano que tal o cual soporte es innecesario o de mandato obligatorio en todo paciente terminal, sin dudas cada caso es cada caso, en ocasiones se sabe que instalarlas solo se utilizara para mantener un cierto estado de bienestar, pero debe dejarse claro que no es una cura ni una mediación para ello, ya que en muchos otros el propio medico lo puede convertir en un “encarnizamiento terapéutico”. En los casos terminales es parte de los cuidados paliativos y solo se busca confort, pero debe explicarse.
Nunca podrán establecerse es un máxima que de por sentado una decisión predeterminada, es decir que diga siempre se puede o nunca se debe instalar tal o cual procedimiento, si la vía oral esta dispuesta entonces la hidratación y la nutrición serán recomendados, pero por razones éticas, no relacionados con la recuperabilidad porque estamos hablando de los casos de pacientes terminales. En estos casos hablamos de medidas humanitarias, distinto a que estuviéramos hablando de instalar medidas heroicas, desproporcionadas que no llevan a ninguna solución,
Cuando un caso inicia se agotan todos los recursos posibles, se instalan medidas de estos tipos, agresivos, desproporcionados, en la incertidumbre de diagnósticos definitivos y pronósticos establecidos, pero una vez conocido la proyección irremediable, el curso de la misma, se debe hacer una adecuación, rápida, apropiada e informada, ya que cuando se le deja al tiempo el desarrollo y estas medidas instaladas, puede ser mas inmoral y difícil retirar las medidas instaladas, ejemplo de esto fue el caso paradigmático de Terry Schiavo que quince anos después de haberse instalado soporte nutricional se retiro por solicitud del marido y orden del juez.
Este es el conflicto ético que con más frecuencia enfrenta a familiares y personal de salud, ya que estos últimos llegan al convencimiento clínico de la inminencia de la muerte, hay más daño que beneficio. Sucede que en casos terminales el médico se ve necesitado, por ejemplo, de hacer una biopsia en un paciente gravemente enfermo y muere como consecuencia de su mal, el entorno suele relacionarlo con la biopsia, establece una relación causa efecto y culpa al profesional y a la intervención del deceso. En el retiro de un soporte nutricional suele suceder una asociación similar, por ello es tan vital el discernimiento ético de la instalación y el retiro.
Desde nuestra opinión el soporte nutricional al final de la vida es una indicación médica y no siempre un acto humanitario, que podría serlo en algún momento pero con una anuencia medica de tal situación, un consentimiento informado bien elaborado y no con una apelación a un supuesto derecho de autonomía.
Si estamos en el espacio de lo privado podría hacerse prevalecer el principio de autonomía y de beneficencia, es decir la familia puede apelar en nombre del primer principio a gestionar a su entender el bien, a financiarlo, a defenderlo, pero bajo la conciencia ética y el consentimiento explicado de que no estamos frente a un caso recuperable, de que no es una medida proporcionada y que aun ahí el médico está en su obligación de explicarles que la medida no alterara en nada el curso de la enfermedad, que aplicaría la medida en función del espacio privado y los principios señalados, pero también tendrían el derecho de negarse a hacerlo y en ambos casos es etico..
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