Quiero agradecer la oportunidad que se me ofrece de participar en este panel y en especial con estos panelistas tan apreciados.
Se me pide reflexionar sobre la importancia de las preguntas para el análisis de un caso, vinculado con un caso clínico presentado por Luz Caridad Pantaleón y quien les habla desde la Republica Dominicana
Ante cualquier situación conflictiva, en especial en el área clínica que hoy nos ocupa analizar un caso tiene por objetivo principal determinar los hechos, su contexto, su desarrollo y aplicar un método para poder llegar junto al enfermo a una toma de decisiones que sean posibles y prudentes.
De las preguntas formuladas, del tipo y orientación de estas se estará revelando el tipo de relación clínica subyacente
Así como tienen un contexto institucional, social lo tiene en el ámbito familiar y de manera especial el contexto axiológico en que se desenvuelve no un paciente codificado sino una persona enferma que tiene nombre y apellido.
El primer paso consiste en cuestionar al paciente o familiares sobre la Genesis del caso, de ahí se deriva una serie de preguntas que permitan construir el objeto de la intervención.
Primero saber quién es el sujeto afectado, que tiene, que quiere y que podemos hacer para solucionarlos
De la calidad de las preguntas dependerá la orientación para una toma de decisiones correctas. Es una parte fundamental de una semiología médica que aspira a una semiología de los valores.
En un abordaje clásico, cotidiano y biologicista, las preguntas buscan describir el cuadro clínico que justifica el encuentro enfermo- profesional, la evolución del paciente, que incluye la sintomatología, para luego vincularlo con el examen físico.
La historia clínica se entiende como el ritual que permite levantar vía las preguntas el formato que vincula la relación profesional-enfermo, exigido como parte de la norma en unos casos y como sancion para estudiantes de una especialidad, que son hasta castigados haciendo historias con la obligatoriedad de su aplicación a pesar de la escasa utilidad que reportara porque las preguntas se desvirtúan y pierden su esencia orientadora. Salvo en la visión positivista de respuestas lineales, las preguntas pierden su esencia de integralidad, no encuentran contexto.
Las preguntas clásicas, desvinculadas del mundo de las convicciones del enfermo pasan a ser inservibles para la toma de decisiones y son la expresión de un ejercicio de poder donde el medico manda, pregunta cosas que no necesariamente son parte referencial de la toma de decisiones y el enfermo asume el rol de paciente reproduciendo una diada autoritaria de poder.
Se avizora entonces un ejercicio paternalista de la medicina
La historia clínica debe asumir vía cuestionamientos indicadores que revelen el marco axiológico del enfermo como podría ser conocer sobre sus creencias religiosas, su adhesión a las prácticas y obligación de cumplir las normas, como seria en caso de ser Testigo de Jehová y sus conocidas negativas a ser trasfundidos.
Un enfoque bioético en el arte de preguntar debe reflejar la comprensión de estar frente a un ser humano sufriente, con valores y propuestas para que estos sean tomados en cuenta en la toma de decisiones. La pregunta Clinica tiene que dejarse cuestionar por las dudas morales
- ¿Qué es la duda moral?
Todo problema suscitado tiene cuestionamientos que confronta la realidad con el debe ser, debe generar dudas propias del contexto y de la moralidad del acto. Así surge la duda moral que debe ser guía para las preguntas del caso.
Se verifica el esquema horizontal del abordaje clínico donde mediante preguntas se construye un contexto moral que tendrá que llevar del hecho clínico que representa la enfermedad, el dolor, la alteración de las distintas esferas, hacia la vinculación de este con el sagrado derecho de respetar la dignidad del vulnerado y la toma de decisiones sobre su cuerpo, coherentes con su sistema de valores.
Un examen físico, avalado por los beneficios de la moderna tecnología (el imperativo tecnológico) a través de imágenes, analíticas e intervencionismo que no conecte en la relación clínica, que no rompa la relación autoritaria del que sabe con el que no, que no sea capaz de hacer que el conocimiento sea interpelado por dudas clínicas que levanto la confrontación de los valores del enfermo no ha pasado por el cedazo de la duda moral.
La duda moral se construye en ese momento de confrontación entre la lógica de la ciencia, la postura científica del profesional y las convicciones axiológicas del dueño del cuerpo que es el enfermo.
Una vez generada la duda moral nos da una orientación para establecer una guía no solo de cómo construir las preguntas morales sino porque vía conducirla, pues requiere una pedagogía, un método y una acción o cursos de acción para una toma de decisiones oportunas.
La duda moral no podemos instrumentalizarla ni universalizarlas pues en cada caso dependerá de la confrontación de valores de los actores participantes. Lo que si tiene carácter modélico es el esquema que cada uno construirá partiendo de su mundo valorativo, capaz de reconocer y respetar la dignidad del enfermo.
- Una pedagogía en construcción
Las preguntas son el armazón pedagógico de la duda moral en un análisis de casos clínicos, es parte del camino que hay que ensenar desde la bioética, no como formulario sino como estrategia deliberativa, más que conocimiento como actitudes y habilidades que iluminen el conocimiento; que inicia con los hechos, continua con la evaluación axiológica e inicia un proceso de toma de decisiones lo más moral posible. Es la deliberación moral.
Es enseñar más que conceptos caminos, fruto de una manera nueva de pensar, por eso no quiero señalar ni una sola pregunta, es más que eso, es una construcción de actitudes, no hacemos nada con buenas preguntas si las actitudes no han sido trabajadas en base a procesos de revisión, de generación de nuevas habilidades, es el salto de una pedagogía basada en protocolos cargados de conocimientos por estrategias bioéticas basadas en la construcción de una pedagogía que crea senderos fundamentados en propuestas socráticas de preguntar.
¿Preguntar para qué?
Para superar la visión tubular de una fisiopatología descarnada y sustituirla por un sendero de participación respetuosa que conduciendo al mismo fin que es tratar, curar, acompañar involucra como actor principal al enfermo, le reconoce como dueño de un cuerpo físico cargado de creencias, derechos y dignidad, es ir del caso a la persona enferma, del número de expediente a un ser humano con nombre, apellido e historia .
Estas razones que estamos abordando deben sobrepasar los modelos médicos y la relación profesional-enfermo para responder como modelo ético en todos los escenarios en que hay problemas morales y toma de decisiones (incluyendo el dialogo ciudadano), estructuras desde un sin número de preguntas hijas de la duda moral.
El tema es analizar el caso mediante preguntas claves y el caso es el fruto de un problema o un dilema que busca salidas morales. Esta orientación rompe el modelo autoritario de las profesiones, contextualiza los hechos y da paso al cuestionamiento y juicio de los valores involucrados. Es parte fundamental del arte de deliberar
El expertice tiene que residir en bien enseñar a identificar el problema ético en cada caso y darle los contextos que le corresponden como los presentados como institucional y social y ahora moral
- Preguntar para deliberar
Deliberar es airear, descomponer el todo en partes para descubrir los valores en conflicto y llegar a propuestas morales a las que se puede acceder desde preguntas guías con la finalidad de lograr acciones que impliquen responsabilidad moral. La deliberación es una ponderación previa que conduce a la acción. Si no habrá acción la deliberación estaría de más. La deliberación sin hechos, valores y decisiones seria ciega y sin preguntas relevantes que las dirijan serian inútiles
- Relevancia de las preguntas para el análisis del caso: El contexto moral.
Como hemos visto hemos tomado de referencia un caso clínico asumiendo el producto que se prepara desde ese campo como resultado de la gestión del Capítulo Centroamericano y del Caribe de la Red bioética, pero no es exclusivo de la medicina, mas bien patrimonio de la conflictividad en todos los escenarios en donde actúan los seres vivos.
En el caso clínico que con su publicación conoceremos como las preguntas contextualizan el problema de unos padres inmigrantes que viven desde ese drama un parto de siamesas imposibilitadas de separar por ausencia del experticio medico local y las limitaciones económicas, fruto de una sociedad enclavada en la injusticia social.
Lo que hubiera sido una historia Clinica mas es otro ejemplo del mundo desigual e inmoral que nos develaron una serie de preguntas relevantes bien estructuradas, por encima del campo de las ciencias
Gracias