El hecho de que la salud como concepto haya sido desbordada y sacada de la exclusividad médica ha permitido dar un paso trascendente en el campo de la ética, ya que muchas disciplinas y profesionales tienen que intervenir en un ejercicio moral sobre la vida que permita reflexionar sobre los aspectos éticos.
El propio concepto de salud se desliga de la tradición que la entendía solamente como ausencia de enfermedad o que la construye como bienestar requiriendo de nuevas variables para su definición, así se pasa a relacionar salud y calidad de vida vinculando a diversos sectores y situaciones que hacen que esta sea o no posible.
Los avances científicos, la investigación biológica y la tecnología médica se basan en la intención de hacer el bien a la humanidad, pero a la vez pueden presentar alternativas múltiples ante un mismo caso y todas cargadas de buena intención. También pueden causar efectos positivos, pero consecuencias y secuelas de cuestionable valor o finalmente pueden ser usadas con fines inconfesables para beneficiar a personas o minorías planteándolas en nombre de la ciencia.
Ante estas situaciones nació en los Estados Unidos una nueva disciplina llamada Bioética en la década de los 70, su nombre fué acuñado por el oncólogo Norteamericano Van Rensselaer Potter en la publicación de libro “Bioethics bridge to the future¨, señalando que con este nuevo concepto se tendía un puente entre la ética y la biología. Ya en 1927 Fritz Jahr, desde Alemania, había dado una luz sobre la bioética vista desde la vida toda, no solo la humana, descriiendo lo que llamo el “Imperativo Bioetico”.
La Encyclopedia of Bioethics la define como:
«el estudio sistemático de la conducta humana en el área de las ciencias de la vida y del cuidado de la salud, en cuanto que dicha conducta es examinada a la luz de los valores y de los principios morales».
Luego Diego Gracia la definiría de una manera muy parecida al referirla a la contrastación de los valores con los hechos para lograr que la toma de decisiones sea moral. En ambas definiciones quedan claros los ejes en que se ha de mover la Bioética y los requisitos de la misma.
Los hechos existen. En la clínica serán personas, enfermas o no, con situaciones particulares o enfermedades o situaciones a los cuales conoceremos como hechos. En la comunidad será la cotidianidad, la sobrevivencia, el diario vivir. Sus casos requieren de la mano profesional que intervenga para ayudarles, para beneficiarles y esas acciones, ya sea una cirugía, un tratamiento farmacológico, un cuidado, un servicio, una atención la llamaremos toma de decisión y allí intervienen los profesionales. Pueden hacerla de muchas maneras, definiendo ellos qué es lo que más le conviene al usuario sin consultarle, asumiendo procedimientos no validados, experimentando con ellos o haciendo todo lo contrario.
El principio de la Bioética indicará la necesidad de que esa toma de decisiones sea moral y para ello plantea valores y principios sobre los cuales mover esas decisiones. De hacerlo así, estaremos confrontando valores con los hechos para tomar decisiones morales.
Este enfoque desplaza de la exclusividad de las manos médicas la responsabilidad absoluta sobre la vida y la muerte, se comparte la responsabilidad y se reconceptualiza el proceso salud-enfermedad por una visión mucho más amplia que vincula al equipo multidisciplinario para el enfoque ético de las situaciones.
Un equipo que comparte la responsabilidad, la reflexión y el análisis sin exigir de que nadie pierda la especificidad de su aporte, ni renuncie a su profesión, todo lo contrario, amplía la perspectiva de mira para tener una más amplia visión de las implicaciones de las situaciones que entre todos manejan.
Estos cambios operados hicieron que la ética misma se revisara y que de la teoría del deber o la deontología, se buscaran nuevas respuestas a través de la bioética a las nuevas situaciones planteadas.
El concepto de deber se vio necesitado de ser ampliado al desarrollarse la ciencia y la tecnología, tal es el caso de la definición de la muerte y la vida. Mientras se entendía la muerte como la detención irreversible de la dinámica cardio-respiratoria y la vida como su presencia, quedaba muy claro que el deber era mantener la vida, defenderla, por encima de todo,”mientras el alma esté en el cuerpo” y esa visión animista era similar a decir que mientras respire está vivo y hay que luchar por mantener esa dinámica.
Muchas veces los pacientes siguieron respirando y el corazón latiendo pero quedaban como vegetales porque hicimos maniobras efectivas de resucitación sin tomar en cuenta el tiempo que había transcurrido desde el inicio del paro. Postergamos el morir más que prolongar el vivir, y lo hicimos con la mejor de las intenciones, con el apoyo de la ética en cuanto cumplimos con el deber de salvar la vida por encima de todo o lo que es lo mismo restablecimos el ritmo cardio-respiratorio.
Ese momento, correcto en su época, descansaba en el estetoscopio y el esfigmomanómetro pero sobre todo en la clínica. El arte de la palpación, los dedos tenían ojos y la ética era el deber. Con el advenimiento de las nuevas tecnologías y el avance vertiginoso del conocimiento pasamos a conocer, aún con limitaciones, el concepto de muerte cerebral como suceso definitivo e irreversible de las funciones cognitivas y de relación, y más aun que es posible seguir respirando y latiendo el corazón con apoyo tecnológico en una persona que hace rato que ya murió y aparenta estar vivo y abrir los ojos o mantener determinadas funciones.
Aquí el deber es cuestionado. ¿Cuál es el deber? Si el diagnóstico es claro, hay muerte, tiene un ventilador automático que le hace respirar y su corazón bombear la sangre, está en una unidad de cuidados intensivos. ¿Cuál es el deber? ¿Mantener esa situación de manera indefinida?, ¿terminarla?, ¿a quién le corresponde tomar la decisión? ¿a los profesionales de la salud?, ¿al médico? ¿a la familia? y ¿cuál es el deber? Antes el deber estaba claro, era mantener la dinámica cardiorespiratoria por encima de todo, mientra el alma esté en el cuerpo, pero aparente y cientificamente ya esta no se encuentra en el desde hace un tiempo determinado.
Estamos frente a nuevos problemas de carácter ético y moral. Creiamos que cada uno de los avances traia apareado su dilema ético, hoy sabemos que traen mas que dilemas, problemas. Hemos pasado del dilematismo al problematismo.
Bastaría solo con pensar el mal uso que se diera a los conocimientos sobre el mundo de las bacterias, a propósito de que hoy todavía se habla de guerra bacteriológica, o en la ingeniería genética utilizada para la manipulación y creación de seres con determinadas condiciones solicitadas para fines negativos o lo que ya ha generado la fecundación artificial con los denominados “vientres de alquiler”.
Estos nuevos avances trajeron nuevas preguntas y retos en los cuales se involucra la Bioética. Hablar de Bioética es una imposición de este momento del desarrollo humano cuando el deber tiene que seguir normando, pero no es tan fácil descubrirlo o responderlo en cada uno de los casos que se presentan.
Hace un tiempo vivimos en el país el cuadro de aquel joven que fue asesinado y luego en el hospital le retiraron las córneas, con la mejor intención del mundo, con la finalidad de ser beneficente con otro que las necesitaba para ver y que estaba vivo, sin lugar a dudas que era un acto bueno, pero partió del consentimiento presunto que entiende que si en vida usted no dijo que se oponía a que eso se hiciera en su muerte era un indicador de que estaría de acuerdo. Faltó el consentimiento informado de sus familiares. Allí se debatió el deber sin ninguna claridad. Lo decidieron los médicos, definieron lo que es lo bueno, pero la familia no lo entendió así, lo plantearon con sobrada razón como una agresión al cadáver de su pariente.
Volvemos al tema del deber, de lo deontológico para entrar en la ética de la responsabilidad que es pilar de la Bioética. Aquí se encuentra terreno fértil en estos episodios. En ellos se descodifica el antiguo concepto del deber hacía la construcción de una nueva racionalidad ética sin desprenderse de la intención de aprobar lo bueno y no hacer daño.
El tema de la Bioética está en el tapete de nuestras sociedades. Corresponde al acompañamiento moral de los nuevos paradigmas en los distintos escenarios del que hacer humano. Es el paso del deber puro hacía otros principios y valores como la justicia, la autonomía, la definición del bien y del daño.
Es una responsabilidad de todas las esferas del desarrollo, lo público y lo privado y no es exclusivo de ningún área del conocimiento en especial, Jahr en el 1927 ya sonaba con una bioética, .V. R. Potter acuñó el término preocupado ante los desmanes creados por la propia humanidad con el desarrollo de la ciencia y la tecnología. Helleger a su vez hablaba de Bioética médica, ambos en la década de los 60.
En Potter está su génesis moderna, en nosotros el alcance que estamos llamados a darles.
Su Historia
Hablar hoy de Bioética aparenta para algunos estar refiriéndose a un tema conocido o familiar, en cuanto huele a deber y a medicina. La asociación inmediata recurre a la etimología y todos dicen que es una “ética de la vida”.
Estos argumentos no son falsos pero tampoco son todo lo correcto que se le atribuye. Es cierto que en las ciencias de la salud la Bioética ha prendido de una manera considerable por su manifiesta vinculación con la vida y sus límites, pero su génesis conceptual está referida a Van Renssenlaer Potter, un médico oncólogo norteamericano que a pesar de sus múltiples méritos en el mundo de la biología celular, acuña el término bioética desde el inicio de la década de los sesenta, con una perspectiva cuestionadora sobre el vertiginoso avance de la ciencia y la tecnología.
Su pregunta clave era hacía dónde llevaban estos avances a la cultura occidental, qué tipo de futuro tenemos por delante?. Así que la aplicación de las tecnologías de punta a las guerras, al capitalismo o en el terreno de la ecología le llevaron a dictar una conocida conferencia en 1962 denominada “un puente hacía el futuro”. En un próximo artículo, nueve años después, utiliza el término “Bioética” por primera vez y un año más tarde escribe un libro donde vincula ambas variables y los denomina “Bioethics: Bridge to the future”.
Como vemos su preocupación como Bioética aborda la responsabilidad sobre el futuro y dada sus vivencias académicas en la Universidad de Winscosin, plantea que el rol de estas academias debe definirse no solo en función de la transmisión y creación de conocimientos sino sobre los juicios de valor sobre la responsabilidad con el futuro. Este es su tema, su preocupación y su Bioética.
El tiempo y los esfuerzos profesionales por acercar la moral a la práctica de lo cotidiano fueron perfilando a la Bioética como una disciplina con estatuto propio que a diferencia de la ética clásica no se fundamentara de manera exclusiva en el deber o las deontologías duras y acompañaran los procesos de construcción de los distintos escenarios profesionales.
Las éticas del deber acompañaron por largo tiempo a los paradigmas sociales y se empaparon de los modelos paternalistas. La ética como tal nace con los griegos y pertenece a su mundo heterónomo y a una fundamentación teonoma, donde la participación selectiva de los dioses del Olimpo, privilegiaron una moral que se hacía exclusiva para la aristocracia, la juventud y los saludables.
El deber venía implícito, la búsqueda del bien era parte de las ideas naturalistas de la época, donde lo natural era lo bueno y la decisión sobre lo bueno estaba en manos de los elegidos por los dioses. Aquella máxima de que unos nacieron para mandar y otros para obedecer, marcaron el entorno de las profesiones a través de la medicina que fue la primera reconocida como tal.
Cuando el desarrollo de la ciencia tuvo pasos tórpidos, la moral le acompañaba exigiendo el cumplimiento de un deber centralizado en las manos de los elegidos para mandar. Estos eran los monarcas, los sacerdotes, reyes y los médicos. Con una intención buena, la de tratar a los subordinados como un padre bueno trata a sus hijos menores, es decir sin preguntarles, decidiendo por ellos y haciendo lo que el padre consideraba que era lo bueno. Ese era su deber.
El paso de estas éticas deontológicas a la Bioética no incluye el que se niegue su importancia sino en que se contextualice el deber. Al desarrollarse el pensamiento científico y las tecnologías surgían nuevos dilemas morales que no siempre podían ser abordados desde el deber. La secularización del pensamiento, las luchas por los derechos humanos, la revolución francesa, entre otros, impedía seguir suponiendo a predestinados del Olimpo.
Sus Alcances
Así la Bioética surge como una disciplina que se auxilia de otras para poder deliberar sobre los hechos que se generan en todos los escenarios donde la vida y su calidad es el eje motor. De manera que en un ámbito jurídico los problemas a tratar serán los propios de su lenguaje y la Bioética deliberará sobre ellos, aplicando el método del que hace uso. Lo mismo si hablamos de otros mundos como el de los médicos, los economistas, los políticos, la sociedad, la educación, los investigadores u otros.
Su cuerpo conceptual parte del reconocimiento del paso de la heteronomía (o explicación de la razón moral desde fuera del individuo, los dioses por ejemplo) a la autonomía (o explicación de la razón moral desde dentro del individuo mismo). Se pasa del paternalismo al autonomismo y ello explica los procesos históricos de secularización y la asunción de la toma de decisiones de manera personal, desde la deliberación que dialoga y redefine el consenso como argumentación.
Se traspasan las visiones de éticas decisionistas a éticas deliberacionistas y se abre un abanico que rompe con los modelos paternalistas que ubica los procesos en los extremos, como si solo existieran 2 posiciones antagónicas en cada situación creada y como si solo se solucionaran vía la votación . La argumentación deliberativa lleva a postular desde el pensamiento Aristotélico que los extremos no son buenos consejeros y que la phronesis o “sabiduría” o “prudencia” se encuentra siempre en el justo medio de las cosas.
El método dialógico cambia la perspectiva del análisis y busca ahora fundamento en principios y valores. Principios como la Autonomía, la beneficencia, la no maleficencia y la justicia corren las cortinas del pensamiento y dotan de un instrumental moral a la búsqueda de lo bueno.
Pone en las manos autorizadas la toma de decisiones que no dañe a otros, define de una manera diferente qué es lo bueno y define quién debe decidir lo que es lo bueno. El ejemplo paradigmático lo tenemos en el campo de la salud en los Testigos de Jehová, que como todos sabemos por razones de interpretación bíblica se niegan a aceptar ser transfundidos aún tengan necesidad técnica de ello.
En el contexto deontológico el médico, cuyo deber siempre ha sido entendido como dador de vida y responsable de la vida de los demás, entendió que cumplía ese deber haciendo el bien aún en contra de la voluntad de los implicados. Esto lo ratificaba Hipócrates el padre de la medicina.
El Testigo de Jehová al que se le impone el “bien”, hoy comprende que se le hace un “mal”, en cuanto al transfundirle contamina su alma y pierde la vida eterna, por tanto ellos afirman que no quieren morir, que lo que no quieren es sangre. Estos ahora asumen la toma de decisiones, definen lo que es bueno y resulta que lo que por deber era bueno por responsabilidad ahora es malo. Como la fuente de moralidad nace dentro de la persona, es autónoma y siempre y cuando sea mayor de edad, capaz y competente, debe asumir la toma de decisiones.
De la deontología a la Bioética
Así como cambia el concepto en la medicina que era una de las elegidas por Apolo, Higia y Panacea, pasa en cada una de las profesiones o estatus. Otros de los elegidos por el Olimpo eran los monarcas, quienes asumiendo su predeterminación decían saber lo que el pueblo necesitaba y obraban en consecuencia, hoy los pueblos de la democracia se expresan a través de sus representantes y de sus mecanismos, para decir lo que quieren o lo que no les gusta. Es muy frágil el ejemplo, pero sirve de modelo para ver el paso de una ética a la otra.
Hemos visto como cambia el concepto de la beneficencia y de la no maleficencia, lo que el predestinado considera bueno no necesariamente lo es para los actores.
En cuanto a la Justicia como principio valora la equidad frente a la Justicia conmutativa o la que establece el criterio de igualdad como base de la moralidad y entra en crisis cuando las realidades particulares impiden su cumplimiento. No es verdad que en países pobres puede haber Justicia conmutativa y dar a cada uno según su derecho sino según su necesidad o según la posibilidad. Es la Justicia distributiva la que norma en general ante los hechos cotidianos.
La otra dimensión de la Justicia ya no es la de distribución sino la del imperio de la ley, la que analiza las dimensiones legales de los hechos, no para sustituirla como poder del estado sino para afianzarla como instrumento moral para el cumplimiento de los derechos individuales.
Aquí se separa lo punitivo de la Bioética, distinto a la tradición deontológica que sí incursiona en medidas disciplinarias. No es raro haber oído sobre todo en los gremios profesionales sobre medidas coercitivas a quienes han realizado acciones contrarias a sus códigos de buena práctica. La Bioética es propositiva como lo es la ética en general, no punitiva, por eso la insistencia nuestra de que no se mezcle en éticas públicas lo uno con lo otro, porque tiende a pervertirla.
En el campo de la ética pública nos sumamos al pensamiento de Adela Cortina que rescata la unicidad de la ética y el pluralismo de espacios donde esta se recrea. No existe una ética pública y una privada, existe una exigencia moral única para todos los ciudadanos y ella debemos expresarla en los escenarios donde nos estemos desarrollando, pero la exigencia es la misma. . Aquí entra la Bioética fundamentada en la responsabilidad social y su tarea fundamental será la de promover virtudes, como son los valores y en este caso sería eficiencia, cortesía, amabilidad, disponibilidad, transparencia y honradez. Su segunda tarea sería la de evitar los vicios que a su vez serían los opuestos, ineficiencia, displicencia, apatía, corrupción.
En el caso de que los vicios normen por encima de las virtudes han de entrar los mecanismos administrativos para sancionar o para remitir a las instancias jurídicas, según el daño, pero no es tarea de la Bioética sancionar. Reitero, su misión es propositiva.
Diego Gracia define la Bioética como la contrastación entre los valores y los principios en situaciones de incertidumbre para una toma de decisión moral. Apoyo esta, ya que en el campo médico, en ecología, en derecho, en política, en ética pública, la demanda moral es la misma, hacer primar valores y principios para un ejercicio correcto de las tareas encomendadas. Los cargos son para implementar sus responsabilidades no para beneficiarse de ellos.
La Bioética siempre parte de los hechos, delibera sobre ellos, no especula. Cuando alguien me pregunta que dice la Bioética sobre la eutanasia, o el aborto o la corrupción, siempre respondo: no dice nada, el que digo soy yo.
No es que no diga nada, sino que la gente espera fórmulas mágicas de un libro, un capítulo y una página donde agote el tema y establezca la sanción y no es así, la Bioética deliberará sobre los hechos, conociéndolos primero en extensión y profundidad para luego poder dar mediante argumentación fundamento de las posiciones propuestas y arrojar luz a los tomadores de decisión para que esta sea moral.
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