Introducción
Ante todo quiero agradecer la distinción que me ha sido otorgada al asignarme un tema de tanta importancia y vigencia en el panorama del ámbito de la salud, en especial en nuestro país.
Un tema que sin lugar a dudas es uno de los más conflictivos en el debate del mundo de la ética. Hace poco me decía un joven estudiante de medicina en mi cátedra de Bioética en el Intec que de todas las asignaturas cursadas hasta el momento esta era la más difícil, ya que las de orden técnico al final requerían aprendizaje y aplicación mientras que esta que se mueve en el ámbito moral camina en terrenos de la incertidumbre.
El joven tiene razón pero su edad y sus inicios por el mundo de la medicina le impide ver qué tanta razón tiene, más de la que alcanza a ver en estos momentos.
El título asignado ya implica debate. La asistencia sanitaria es colectiva desde el punto de vista de las políticas de salud y la tradición nos señala la “dignidad” como algo individual, primer problema detectado y no hemos empezado aún.
Analizaremos el tema desde 3 vertientes: Los antecedentes, los aportes de Kant y el tema propiamente dicho “la dignidad en la asistencia sanitaria” y de manera especial en la Republica Dominicana
- Antecedentes.
La palabra “dignidad” nace en la antigua Roma apoyada en un concepto individual al cual se llegaba por vías muy claras: herencia por tener ascendientes en la nobleza, por ser parte de ella o por pertenecer al Senado. Es decir ligado a la autoridad pero debía ser acompañado de una vida adornada por la rectitud moral. El caso es que era una conquista personal a la cual se podía llegar, la cual se podía perder y restituir de acuerdo a esas condiciones de índole social, claro que ya esto indicaba su carácter elitista ya que no era una posibilidad de esclavos sino de libres.
El mundo Cristiano la asume y la coloca en una perspectiva religiosa ya que ante el reconocimiento de un Padre Divino amoroso reconoce la igualdad de todos sus hijos sin excluir su procedencia social, de género o méritos. De ahí que la palabra “dignitas” fuera acogida como sinónimo o cercana al reconocimiento de “ser persona”, algo intrínseco a esa condición y solo establece diferencias con las no-personas o sea los animales, las plantas, las cosas, es un reconocimiento óntico, es decir del ser mismo.
De esa tradición expresada aún recogemos sus marcas cuando escuchamos las presentaciones protocolares de funcionarios y personalidades reconocidos como “altas dignidades” o “altos dignatarios”
Con esta visión religiosa entramos en un avance ya que el término se desplazó de la meritocracia individual de los poderosos y libres a un denominador común de los seres humanos, personas, con alma, por tanto dignos y llamados a ser libres. Son los mismos sectores de poder, quien en un momento determinado de la historia busca definiciones y clasificaciones que les hace reconocer que hay seres que “no tienen alma”, como los indígenas, lo cual los excluye de la dignidad para poder ser usados como medios.
De nuevo el poder elitiza el concepto de dignidad al llevarlo como posibilidad de todos los que tienen alma, para poder actuar contra ellos en virtud de su no reconocimiento como personas. Son las mismas instancias de poder las que establecen la clasificación de quiénes tienen y quiénes no tienen alma
- Los aportes de Kant.
Este filósofo Alemán que vivió entre los siglos 18 y 19 es probablemente una de las personas que mas han trabajado este tema. Solo por reverenciarlo debemos precisar la distinción que hizo entre las cosas y las personas ya que la diferencia entre ambos la ubicó en la existencia de “dignidad en los segundos” y de precio o valor en las primeras, “las cosas valen y las personas tienen dignidad”.
La dignidad según el no tiene valor relativo sino absoluto, que no puede nunca servir de medio sino como fin en si mismo, relacionando esta con la libertad para poder afirmar que solo los hombres en la medida de su racionalidad y libertad poseen dignidad
Aquí entran otras atenuantes la dignidad en función de la libertad, lo que significa que la dignidad puede ser amenazada, de no haber libertad no habría dignidad y a la vez como un reto que hay que enfrentar continuamente, ya que no basta decir que todos somos iguales en dignidad si en la práctica muchos viven en la indignidad, como cosas, como medios y se percibe el valor de la intersubjetividad, es decir la necesidad de poner en diálogo las dignidades de los sectores sociales y de las personas, por tanto no es tan solo un atributo personal
En su visión deontológica la dignidad aparece como un deber con nosotros y con los otros.
Con esta mirada panorámica nos vamos dando cuenta de que este tema dentro del sector salud, en la asistencia sanitaria encuentra una pista de aterrizaje que aún está por construirse.
La dignidad humana en la asistencia sanitaria.
Llegando al campo que nos ocupa en esta conferencia debemos partir de una propuesta de alguien autorizada y que ha generado grandes debates, la Profesora Ruth Macklin del departamento de Epidemiología y Salud de la Población del Colegio de Medicina Albert Einstein en New York.
Esta se opone al uso clásico del concepto de Dignidad por ser poco práctico en su aplicabilidad y propone usar el término ya asumido por el Principialismo Bioético de “Autonomía”.
Asume que nos hemos pasado la vida reclamando y postulando por la defensa de la Dignidad de la persona y no ha pasado nada, dado lo abstracto del término. Nunca he puesto en dudas la intención del personal de salud y en especial del médico por cumplir este cometido, pero no es menos cierto que nadie sabe qué es esto ni cómo se hace esto, de ahí que la propuesta de la Dra. Macklin adquiera sentido.
Hemos actuado con las mejores intenciones de reconocer la dignidad del enfermo, pero le seguimos llamando “paciente” para indicar la diferencia entre una persona activa, que sabe, que conoce, que impone el bien (agente) frente a una pasiva, ignorante, que desconoce y está llamado a aceptar el bien que se le impone (paciente).
Hemos tenido los mejores intencionados Ministros de Salud interesados en conformar un sistema de salud “humanizado”, con respeto a la dignidad de las personas, pero seguimos desarrollando sistemas de salud que imponen el bien, o sea que parten del concepto Platónico de que hemos sido elegidos en el grupo de los “que nacieron para mandar” y los pacientes “para obedecer”, estructurando un sistema de salud encuadrado en el modelo griego del “paternalismo médico” donde este tiene que tratar al paciente “como un padre bueno trata a un hijo menor, decidiendo por el lo que le conviene, definiendo el concepto del bien y de lo bueno, por tanto la Toma de Decisiones queda en manos del médico y no del paciente.
Seguimos postulando el respeto a la Dignidad del paciente cuando en nuestra íntima convicción médica seguimos entendiendo que el dueño del cuerpo no es el enfermo sino el médico, cosa que niega la Autonomía y que retomando a Ruth Macklin impide hablar de que respetamos la Dignidad.
La propuesta de que podemos cambiar el concepto Dignidad por el de Autonomía tiene poco sentido en nuestras latitudes en tanto la autonomía es relativa en enfermos en estado crítico, en personas que viven en exclusión social, en pobreza extrema y en un contexto médico dominado por el modelo paternalista donde el médico en busca del mejor beneficio del paciente impone sus criterios aboliendo la posibilidad de que el enfermo decida, de que ejerza dicha Autonomía y menos pensar que sea libre, ya que previo a esto no ha vivido como valor el reconocimiento de su cuerpo como propiedad.
La misma Declaración Universal sobre Bioética y Derechos Humanos reconoce la Dignidad humana como el referente para el desarrollo de la ciencia y la tecnología al plantear en el artículo 3ero sobre Dignidad y Derechos Humanos lo siguiente:
- Se habrán de respetar plenamente la dignidad humana, los derechos humanos
y las libertades fundamentales.
- Los intereses y el bienestar de la persona deberían tener prioridad con respecto
al interés exclusivo de la ciencia o la sociedad.
Surgen nuevas dimensiones desde la UNESCO pero partiendo del presupuesto de que ya la dignidad existe y reclama respeto tanto a esta como a la autonomía. Quizás es aquí donde debemos situar los retos de la atención sanitaria en el país.
Para poder hablar de la Dignidad como algo intrínseco del ser humano, identificarla y poder pedir que sea respetada debemos ponernos de acuerdo en cuáles insumos necesita nuestro sistema de salud en esa perspectiva. Quizás el llamado de alerta de la Dra. Macklin nos lleve a entender que la vaguedad del término nos ha mantenido repitiéndolo mucho pero haciendo poco y ahora se requiere de propuestas concretas.
Hemos avanzado mucho en las tecnologías y las estructuras sanitarias, pero yo que vengo del mundo académico conozco de las debilidades en la formación de nuestro personal de salud en cuanto a los contenidos bioéticos que son en esencia la base y posibilidad de poder dar carnes al concepto de dignidad humana.
Propuestas para una asistencia sanitaria basada en el respeto a la Dignidad Humana
No sabremos si todos estamos hablando de lo mismo ni podremos de hablar de un
reconocimiento pleno de la Dignidad de los enfermos:
- a) Mientras nuestro sistema de atención no haga conciencia de que el modelo paternalista de atención tuvo unos antecedentes Griegos, donde cargados de buena intención la toma de decisiones descansaba en las manos de los médicos no del paciente, por tanto el poder era el elemento predominante. Ya vimos que la dignidad era de los dominadores en Roma, la dignitas era de los nobles, y que en la actualidad está desfasada de la práctica médica secular.
- b) Considero que no vivimos en un sistema sanitario mal intencionado ni deshumanizado, todo lo contrario, cargado de buenas intenciones pero desfasado en sus contenidos morales de las nuevas propuestas Bioéticas.
Es más bien un sistema implementado en un modelo antiguo, correspondiente a éticas deontológicas fundamentadas en el DEBER, como absoluto, en una época de avances tecnológicos y científicos que generan nuevas incertidumbres morales en su acontecer. Con un personal carente de una actualización de los conceptos del bien y de la propiedad del cuerpo, de la Autonomía y de la toma de decisiones del enfermo, es en general un sistema de grandes avances técnicos con grandes falencias en las nuevas fundamentaciones morales.
- c) Con la Bioética surge un instrumental básico que cambia la denominada relación médico-paciente al incluir el “Consentimiento informado”, como un mecanismo de explicación de los procesos de la enfermedad para dar los insumos necesarios al enfermo para que asuma la decisión de lo que considera que es el bien y lo bueno para su cuerpo. Ello implica autonomía y libertad y un desconcentración del poder de las manos del médico y su influencia sobre el paciente.
Al decir de Kant la persona es fin en si mismo, no un medio para llegar a algo. Así pues la asistencia sanitaria requiere de estructurar un proceso de formación del personal de salud con las estrategias y contenidos propios de la bioética que se fundamenta en el método de la deliberación moral.
No hay vías discursivas posibles que hagan que los responsables de la asistencia sanitaria asuman la dignidad humana como categoría, pues se ha convertido en una palabra hueca, sin contenidos y la Bioética viene a llenarla pero ni los médicos ni el sistema de salud se han puesto al día en estos contenidos de orden moral y el desfase ocurre en que hemos sido actores principalísimos en el desarrollo tecnológico mas no así en el moral, que por error se considera que es sabido por todos.
No hay decretos ni normativas que obliguen a tratar a las personas que acuden a los servicios como seres humanos con dignidad si este concepto no tiene carnes y contenidos.
Hace falta una voluntad política para lograr lo propuesto y es muy difícil obtenerla porque es una debilidad de la cual no solo que no se tiene conciencia sino que, pero aun, se entiende desde todos los estamentos (Ministerio, Servicios, Academias) que lo estamos haciendo bien.
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