Con esta aproximación me propongo abordar el tema señalado desde tres puntos de partida distintos, no sin antes recalcar la importancia que ha tomado el tema del final de la vida, quizás por ser este el denominador común de todos los seres vivos y nuestros intereses personales en ser tratados con dignidad cuando nos sea preciso enrumbar esos nuevos caminos.
La formación médica ha estado sesgada bajo un manto deontológico tan fuerte que el gran deber que es el derecho a la vida se ha expresado paradójicamente en una ignorancia profesional hacia los horizontes de la muerte. El curriculum médico por tanto se ha centrado en el conocimiento, las habilidades y las destrezas necesarias para salvar la vida, para mantener con vida, para alejar la muerte, de ahí que tengamos tan poca formación y dedicación a este momento propio de los vivos que es la muerte y el morir (de este sabemos más que del primero).
La ley general de Salud de la República Dominicana menciona dos veces la palabra muerte y lo hace para referirse a temas vinculados con las autopsias. Ya antes hubo una palabra muy propia del lenguaje médico que era el desahucio, o sea que ante la inminencia de la muerte y la instalación del proceso de morir, que antes era llamado como “estar agonizando” el médico entregaba el paciente a sus familiares para que ellos lidiaran con ese trajinar al cual no solo no estaban ellos preparados sino que se entendía que tampoco le correspondía. La palabra “ahucio” significa dar a alguien esperanza o confianza en el futuro, por tanto lo contrario es desahuciarlo, sería decir “que ya no hay nada que hacer” y que ahí termina el papel del Galeno.
Pero el desarrollo de la ciencia y la tecnología, al ponernos en contacto con nuevos conocimientos nos hace redefinir conceptos y abre brechas importantes que las éticas tradicionales no son capaces de dar respuesta, pues ellas proceden de una visión acabada de las realidades nosológicas que a su vez se traducen en una seguridad tan firme que el mundo del manejo de las enfermedades aparece como una propiedad de los profesionales de la salud y transmiten una visión de certidumbre en la solución de las mismas. Nada más opuesto a la realidad, la amplitud de conocimientos nos induce a saber que estamos frente a un mundo de incertidumbres, que cada vez existen menos dilemas clínicos y crecen los problemas morales del ejercicio clínico y sin duda el morir y la muerte entran en ese contexto.
Esta realidad que estamos introduciendo es propio del campo de la Bioética, esta que es una disciplina ya mencionada desde 1927 en Alemania por Fritz Jahr pero que vuelve a ser retomado en los 70 con los aportes de Potter y de Hellegers que cuestionados por los cambios que se verificaban en la ciencia y la tecnología cuestionaban si la ética reinante en el momento sería capaz de acompañar y fundamentar los nuevos retos y para ello argumentaban que debía surgir una ética de la vida que denominaron cada cual por su lado como Bioética.
El contexto
Las razones antes expuestas nos inducen a tener que tocar este tema en un evento de esta naturaleza, primero porque su especialidad anda muy cerca de estos litorales límites. Así vemos como los nuevos contextos nos acercan a todos como profesionales o como protagonistas al hecho irrenunciable de la finitud de la vida y como ha sido enfrentado en tres estadios distintos de la historia, con el interés final de ver su enfrentamiento en la modernidad.
Primero: Desde la visión de la medicina en la era primitiva, en un contexto de divinidades, según la cultura, el dolor y la enfermedad eran vistos como castigo divino, donde la presencia de un ser superior es el referente del buen comportamiento y del equilibrio para el mantenimiento de la salud. Es el enfoque en que el Dr Diego Gracia lo identifica con el paradigma: Gracia/Desgracia.
El dolor aparece como castigo ante la desobediencia y este planteo que dista tanto de nosotros en el tiempo coexiste con posturas similares en la actualidad, tal es el caso de la aparición del VIH en los 80 donde se planteaba en el nivel popular que era un castigo divino sobre todo a los homosexuales, el castigo a un sexo depravado y anormal según la cultura popular y allí se descargaba el desprecio por esta inclinación sexual, su desestimación y ante la visión pecaminosa atribuían a dios la única posibilidad de intermediar por medio del castigo como penitencia, lo mismo ha pasado con las epidemias, el ebola es un ejemplo de ello, o las sequías, los fenómenos atmosféricos, etc en que estando en la modernidad prevalece esa cosmovisión en el mundo de la salud que todos manejamos.
De venir del mundo de la gracia se cae en el de la desgracia con la enfermedad y el dolor. Justo es reconocer que a estas visiones no les basta con saber cuando nacieron sino como se expresan y como son capaces de cambiar y modificar el accionar científico ante el mundo de las creencias, hablamos de épocas pasadas pero advertimos como se mezclan expresiones históricas en la comprensión actual y como el mundo de los valores se manifiestan de manera diferente con o sin el apoyo social.
Un segundo momento: es aquel en que la era antigua, el paradigma médico se caracterizaba por el modelo pautado por la Grecia clásica donde el orden era la norma para comprender la salud, la naturaleza interna de las cosas como el fundamento y la ley natural como soporte de ellas.
La naturaleza: Este concepto fundante en la ética griega y aplicado al campo de la salud rige los lineamientos de la vida y la forma como el ser humano enfermo y el médico deben acercarse a la toma de decisiones al final de la vida, “el principio de la moralidad se halla en la naturaleza y su orden interno, es decir la ley natural” (Como arqueros al blanco. Diego Gracia. 397) ,
La responsabilidad de vivir la vida debe ser según su telos o finalidad, acorde a su propia naturaleza, al orden interno de mantener la salud y esta postula la importancia de que la vida no se apague antes del momento en que le corresponde, quedando así prohibidas moralmente las muertes que no sean consecuencia de las razones naturales, como seria en el caso del suicidio y la eutanasia, en que solo se reconocería su validez como decisión del final de la vida si se ha deteriorado la naturaleza humana y sus posibilidades de mantener la vida encaminada hacia la felicidad y la dignidad que es el telos de la vida. En ese caso, cuando la enfermedad ya no permite mantener esos estándares dirigidos a ser felices es entonces un compromiso médico, no del paciente, el ayudar a morir para mantener el orden y restaurar la ley natural.
Este es el acercamiento al final de la vida y el discernimiento ético que lo cobija, que en la edad media pasa a manos de los pastores en el acompañamiento espiritual del final de la vida y alejándoles de la idea de la muerte por eutanasia o suicidio asistido.
En la era moderna, es más complicado, aparece un nuevo paradigma: el autonomismo que transforma las relaciones médico paciente, la interpretación de las causas de la enfermedad y el concepto mismo de esta. Pero sobre todo intenta entablar un dialogo con la era anterior sobre la forma adecuada de enfrentar el final de la vida, con nuevo discernimiento ético e insistiendo en que habría que devolver de manos de los pastores el acompañamiento de los agónicos para que la eutanasia volviera a manos de los médicos, abriendo así el debate sobre el discernimiento ético del final de la vida que hoy nos convoca.
Este debate entre la ciencia y la teología concede espacios interesantes sobre todo cuando los últimos si bien no aceptan los actos que conduzcan a la muerte directa, actos occisivos, pueden aceptar aquellos que acortan la vída pero de manera indirecta.
Temas manejados en la actualidad como medidas ordinarias y extraordinarias se pusieron en boga en la modernidad dejando claramente establecidas que nadie está obligado a instaurar las extraordinarias, ya que no son moralmente exigibles y que lo obligatorio moralmente es hacer ”lo indicado ”que ya está definido en el principio de “ante todo no hacer daño”
Estos debates cuestionan los paradigmas anteriores, en especial el de la naturaleza como fuente de la moral por una nueva propuesta basada en la razón, en la voluntad, en la libertad que se expresa al plantear que la moral no está fuera de las personas (heteronimia y naturaleza ) sino dentro de uno mismo (autonomía) y la moral la rige la buena voluntad, con el planteo Kantiano con la ética de las intenciones
La autonomía coloca la toma de decisiones en la persona que es adulta, capaz y competente para decidir, no sobre su vida en el caso del suicidio, sino sobre el accionar del médico sobre su cuerpo.
Nuevas variables entran en este paradigma que vivimos, tanto que la persona lo que requiere del médico es el acompañamiento en la toma de decisiones, quiere que le informe y le documente sobre los componentes médicos de su patología, sobre los riesgos y beneficios de los procedimientos y tratamientos para luego este decidir o lo mismo vale cuando son terceros a los que les toca decidir, por razones de minoría de edad del afectado o por incapacidad o incompetencia. Es la irrupción del consentimiento informado en el paradigma moderno y como es de entender apegado a las leyes vigentes.
El discernimiento bioético sobre el final de la vida: En la actualidad el médico se encuentra desprovisto de su aureola social principesca, pero sobre todo desarmado de los derechos de decisión individual para hacer lo que considera que es “el mejor beneficio del paciente“. Ahora que el médico pensaba que con el avance desbordante de tecnologías imperantes iba a ser un trabajo de orfebrería en cada caso, está atado a la toma de decisiones autónomas de los enfermos.
En el caso de los hematólogos que han debido dedicar desde su primer día de clases hasta el último de su especialización 20 o 25 años ven en la práctica como una indicación de transfusión puede verse limitada por una serie de creencias religiosas (valores) de una denominación como la de los Testigos de Jehová.
Como una mujer católica (valores) indica que su religión le prohíbe asumir métodos anticonceptivos artificiales (ley natural) limitando el accionar de su especialista
Estamos viviendo problemas morales más que problemas médicos. Ahora una embarazada pide a su médico una cesárea y no un parto vaginal o muchos médicos la ofertan antes de ver las posibilidades mecánicas de la señora. Se enfrentan hoy en nombre de una supuesta autonomía, mal comprendida, a lo que debe ser una indicación médica.
Vemos a diario el pugilato entre médicos o entre familiares de pacientes terminales y médicos exigiendo la instauración de un soporte nutricional en casos agónicos y la duda de ambos sectores de si esto es un acto humanitario exigible o una indicación médica.
La incursión del mundo de los valores en el quehacer médico y sobre todo en temas del final de la vida nos lanzan nuevos retos que la bioética tiene la responsabilidad de enfrentar. Hemos pasado según este recorrido del mundo de las certezas al de la incertidumbre moral en la clínica, con un paciente y su entorno familiar empoderado del cuerpo del enfermo y las decisiones
Lo que en un momento era una medida éticamente indicada hoy se revisa si todo lo técnicamente posible es éticamente correcto? Por ejemplo las medidas extraordinarias alargaban la agonía, postergaban la muerte pero no necesariamente alargaban la vida o recuperaban la salud perdida. Hoy el todo como entidad con dignidad tiene más protagonismo que la rehabilitación de las partes sin beneficiar el todo y lo que era apoyo tecnológico tiene vocación de comportarse como “encarnizamiento terapéutico “, lo cual no dista mucho de la eutanasia. Lo que se usaba como últimos recursos terapéuticos hoy se denominan tratamientos fútiles, o vanos, o innecesarios.
El momento actual nos indica que hemos pasado del dilematismo moral al problematismo moral, todos los casos tienen más de una alternativa posible y probable que requiere de la prudencia, la cual Aristóteles ubicaba en él justo medio de las cosas” abriendo una brecha del decisionismo ético a la deliberación moral.
El discernimiento moral del final de la vida es un tema de actualidad. Los temas antes eran claramente establecidos, quienes solicitaban ayuda para morir en situaciones irreversibles caían en la categoría de eutanasia, como forma buscada para terminar con el dolor o el sufrimiento, en tanto la muerte aparecía como salida para quienes lo solicitaban y como que era más claro el proceso, solo bastaba con las leyes del lugar lo permitieran.
Hoy con el desarrollo de las tecnologías y la permisividad lograda en las sociedades modernas, ya no se sabe claramente que es eutanasia pues conocemos los casos en que un transexual en sufrimiento moral y espiritual por una discordancia con una cirugía que no lleno sus expectativas fue aprobada su solicitud de eutanasia sin ser un paciente terminal ni tener un dolor físico incoercible. Una señora de más de 80 anos solicito y le complacieron bajo la categoría de eutanasia porque no soportaba la realidad de la muerte de una hija, se ha aprobado en Bélgica eutanasia para menores de edad, etc
El final de la vida está siendo considerado como el momento en que alguien quiere morir por la causa que le moleste. Es lo que tiene que ser debatido si es una verdadera autonomía el que alguien pida y se le conceda morir, trasladándose ahora el problema al propio campo de la medicina y hasta se cuestiona si la denominada “Limitación del Esfuerzo Terapéutico” (LET) que es un instrumento propio de los cuidados intensivos, en pacientes terminales, hay quienes la igualan a los procesos de eutanasia.
El final de la vida sigue siendo un tema vigente en el mundo de la Bioética y su discernimiento pone en el tapete puntos clave, considerando nosotros que el primero es el reconocimiento de la finitud de la vida, el segundo el derecho a decidir cómo y cuándo morir y para la Bioética es el momento de abrir espacios para el debate y ofrecer fundamentaciones al tema.
La irrupción de la autonomía que principio de la modernidad tiene riesgos que ya hemos señalado y es que muchos sectores antagónicos al origen y esencia del tema se presentan dando razones confusas. Ya vimos como el médico o la embarazada argumenta a favor de la autonomía para decidir si el parto deba ser por cesárea o vaginal poniendo fechas y conclusiones antes de que el evento se desencadene. Ya citamos como el soporte nutricional en el paciente terminal ha sido definido por médicos y algunos pacientes o sus familiares como un ejercicio de autonomía y definen como un acto humanitario la aplicación del soporte, independiente de que aumente la agonía, la muerte sufriente, convirtiéndolo en encarnizamiento terapéutico y ellos presentándola como un derecho cobijado en el principio de Autonomía.
Esto complica el panorama y el trabajo de la Bioética pues compite con un mismo concepto con distintos contenidos, concepto que es propio del vocabulario de la Bioética. Esta realidad nos hace situarnos en un nuevo debate que reside en saber y diferenciar lo que es una indicación médica de lo que es una decisión personal. Lo que puede hacer una persona es renunciar a una alternativa, no aceptar la indicación médica, ejercer su derecho pero el médico no puede renunciar al mandato científico que convierte en indicación médica en base a la relación de beneficiar versus la antojadiza solicitud del paciente.
El consentimiento informado nos lleva a respetar la toma de decisiones pero a las que están sustentadas en una propuesta clínica o moral contundente. Es un derecho a decidir a aceptar a rechazar pero no a pervertir los fundamentos y señalar como algo correspondiente al principio de Autonomía, reduciéndolo a propuestas antojadizas basadas en el concepto del bienestar como decisión personal que transforma el mandato de una indicación de carácter médico.
La mayor conclusión de este encuentro reside en el reconocimiento del final de la vida con un nuevo tipo de acercamiento del profesional de la salud. El mundo de los valores del paciente entra de manera impresionante en la indicación del tipo de abordaje que este hará, ya no desahuciando sino comprometiéndose en el acompañamiento de una muerte digna, con cuidados paliativos tan elementales como es el dejar que la persona muerta cerca de su ambiente y el cuido de sus seres queridos.
El segundo aprendizaje es que lo ético no es alargar la agonía ni posponer la muerte, ni hacer uso de medidas extraordinarias sino identificar la validez del ser humano sufriente, pero cargado de valores que le harán tomar decisiones como sería negarse a ser redimido del dolor para convertirlo en ofrenda de sacrificio, según su cosmos axiológico.
Se reitera como principio fundante de los latinos el Primun Non Noncere, o sea “ante todo no hacer daño “que parece ser el verdadero principio de la nueva ética que nos convoca y que nos lanza a un reto incierto donde el conocimiento clínico no está siendo cuestionado como en otras épocas sino el impacto que sobre este y el abordaje terapéutico nos modifica el accionar médico.
Como vemos estamos ante el mundo real de la incertidumbre moral de la clínica que a diferencia de los modelos antiguos de la medicina como los del mundo griego, la certeza era el norte porque estaba en el conocimiento de médicos que a su decir eran elegidos por los dioses, todos hombres, libres y médicos, no dejaban margen para la duda.
Con los cambios en la modernidad con códigos morales múltiples, con distintas formas de creer, de valorar y de fundamentar, generan una situación de incertidumbre moral. Basta con que una creencia religiosa impida a sus fieles transfundirse sangre o a otras asumir métodos anticonceptivos artificiales para que la ciencia y sus implementadores, en este caso los médicos, tengan que atender a las formas de valorar y supeditar el ejercicio médico y sus conocimientos.
El paso del dilematismo al problematismo también implica un cambio de la certeza a la incertidumbre moral del dato clínico. Podemos asumir estas realidades como las principales conclusiones del momento que vivimos.
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