La temática en cuestión tiene muchas aristas por donde ser abordada por lo que vamos a colocar un modesto aporte dividido en varios acápites: 1ero referido a los antecedentes de la eutanasia, 2do La necesidad de elaborar un punto de partida desde el cual podamos fijar algunas posiciones, 3ero destacar lo que consideramos como un error de entrada refiriéndonos al reduccionismo dilemático al que se intenta llevar la discusión; y 4to unos comentarios finales respecto al eje central del debate donde coloco algunas consideraciones personales.
Antecedentes de la eutanasia
El término “eutanasia” proviene del griego euthanatos que se refiere a la buena muerte, que los griegos denominaban como muerte honrosa y noble y que en 1623 la acuña Bacon como “eutanasia”. El término y la acción han levantado grandes debates y fuertes disparidades de criterio para definirla y para aceptarla como tal.
Para aproximarnos al tema con cierta objetividad se requiere que acordemos partir de una definición adecuada y parece ser que una de las más aceptadas se refiere a la acción médica para producir la muerte de una persona que se encuentra en etapa terminal, sufriente y sin aparentes alternativas terapéuticas para revertir el proceso.
Para unos es una prerrogativa solo de los pacientes que a solicitud demandan que sus sufrimientos sean detenidos con la muerte, mientras que para otros es una alternativa que debe surgir del criterio médico ante el dolor y la imposibilidad de yugularlo en un paciente que por demás esté en etapa terminal.
En 1987 la Asociación Médica Mundial intentó hacer consenso al respecto y aclaró estas dudas ratificando que para denominarse como tal al buen morir debe tratarse de un enfermo en etapa terminal, despejando dudas que puedan hacer interferencia con otros intereses por la muerte de una persona. Debe haber razones de piedad involucrados en el acto asumiendo el sufrimiento como intolerable y siendo un médico el que la asuma. Como tal es reconocido como un derecho del paciente por tanto es el único que puede solicitarlo y nunca decidido por un criterio profesional.
A pesar de estas precisiones los códigos penales de cada país establece sus consideraciones jurídicas y en general caen dentro del concepto de homicidio. Estas consideraciones sirven a la vez de garantía para que intereses externos no puedan ampararse en estas argumentaciones y terminar con la vida de una persona en nombre de la piedad.
El profesor Miguel Sánchez refiere en su obra “Historia, teoría y método de la medicina: Introducción al pensamiento médico” acerca de algunos de los episodios en Estados Unidos por legalizar la eutanasia y el suicidio asistido. Un primer intento en Washington (1991) y otro en 1992 en California, ambos fallidos a pesar de contar con una alta votación favorable aunque finalmente esto progresó cuando en Oregon aceptaron el suicidio asistido aunque no la eutanasia (1994) y su aplicación real tardó varios años para ser implementada.
Holanda por su parte es un ejemplo paradigmático para la eutanasia por haber pasado el largo proceso de la despenalización primero y luego la legalización bajo determinados y rigurosos criterios para su aplicación, “en el sistema judicial de ese país se llegó a generalizar el acuerdo de no procesar a los médicos que practiquen la eutanasia atendiendo a tres requisistos: 1. Petición voluntaria .2. Sufrimiento insoportable e incurable y 3. Consulta del médico con un colega y notificación del caso a las autoridades civiles”. (1Sánchez Miguel. Historia, teoría y método de la medicina: Introducción al pensamiento médico. Masson,S.A. Barcelona España. 1988. p 349.)
Como vemos el tema tiene su historia y sus antecedentes que en el fondo revelan la preocupación del ser humano por dar respuesta a sus realidades vitales asumiéndolas o solucionándolas cuando no es posible encontrar alternativas por vía del conocimiento
El tema del final de la vida no es muy grato de tratar ya que el sentimiento de invulnerabilidad, que asumimos como exclusivo de la adolescencia y de los jóvenes sigue siéndolo en alguna medida patrimonio de todos en todas las edades, sin embargo hoy es un debate obligado que sale de manera espontánea cuando la gente empieza a decir cómo no le gustaría morir y sienta parámetros de confort para ese último momento. La muerte sin dolor, la muerte durante el sueño, muerte súbita, son indicadores de que el planteo está hecho.
Estos enfoques responden de alguna manera al desarrollo de la razón pero fundamentalmente al conocimiento adquirido por la ciencia y al avance indetenible de la tecnología. Hoy no solo renegamos de una muerte aparatosa por un accidente sino también de la que representa un encarnizamiento terapéutico en una unidad de intensivos.
Séneca al referirse al tema planteó “nadie está legitimado a quejarse de la vida o del sufrimiento, puesto que si el dolor es excesivo, el suicidio es siempre una solución. Según Séneca si uno sufre no es culpa de nadie, sino de uno mismo. En este orden de cosas, tenemos que decidir el tratamiento que aceptaremos para salvar la vida, cuál rechazaremos e incluso, cuándo si es que alguna vez el suicidio es una elección moralmente apropiada”. (2H. Tristam Engelhardt. Los fundamentos de la bioética. Ediciones Paidos. Barcelona .1995. p.377.)
Es más que necesario el asegurar una definición que sirva de punto de partida porque ello evitaría errores graves en el debate.
Un punto de partida
Existen varias modalidades que clasifican la eutanasia precisando la técnica que produce el acto. Se debatirán entre la voluntariedad e involuntariedad, si es activa o pasiva, si es distanasia marcará el sentido contrario de la eutanasia e indicará que debe mantenerse la vida por encima de todo. Así se suceden discusiones que están planteando situaciones de fondo más sustanciosas de conversar como es el tema de la propiedad y gestión del cuerpo.
Las voces religiosas prefijarán sus posiciones en defensa de la vida, valorando el sufrimiento como elementos propios de los procesos de purificación. Las distintas situaciones generan posiciones encontradas e impiden que el consenso se convierta en norma.
Si aceptáramos como punto de partida, sin más explicaciones el que la eutanasia es acompañar al buen morir, nos podrían señalar de estar legitimando la intencionalidad médica de avalar la muerte como alternativa terapéutica per se y el debate sería otro evidentemente. De manera pues que clasificarla implica la posibilidad de fijar posiciones al respecto, pero no aborda ni resuelve los puntos nodales implicados en su debate.
Eutanasia e injusticia social
La historia misma se ha encargado de definir la eutanasia y en algún momento asignarle una ubicación que se corresponde con momentos de limitados conocimientos sobre la enfermedad y de una supravaloración de la salud como perfección y de la capacidad como utilidad social . En los casos en que ambas situaciones no eran posible de lograr apareció la inclinación por favorecer una muerte apacible y sin sufrimientos.
El gran problema de discutir sobre temas sin consenso como éste, reside en la multiplicidad de puntos de vistas que hay que enfrentar y la cantidad de mediaciones que ya otros han planteado para el debate, de ahí la importancia de que el punto de partida sea lo más objetivo posible.
Algunos de ellos son predeterminados como los que aportan las visiones religiosas que anteponen el valor de la vida por encima de cualquier cosa, valorando el sufrimiento desde la dimensión religiosa del sacrificio y descartando, cuando menos, la posibilidad de plantear la eutanasia activa como alternativa por considerar como no moral la intervención humana en la interrupción de la vida.
Abren una brecha con el principio del doble efecto que permite como válido el final por no ser buscado de manera intencional sino todo lo contrario, mitigar el dolor y el sufrimiento
El punto de partida de visiones principialistas valorarán la capacidad y competencia del ser humano para distinguir el valor de decidir sobre la calidad de vida fundamentados en su autonomía mientras otras valorarán las diferencias de vida y calidad de vida en que viven y mueren de manera diferenciadas las personas, lo que las llevarán a decidir la muerte ante la imposibilidad de poder acceder a alternativas que les son negadas por injusticia social.
Este es otro de los problemas para países pobres como los nuestros. Ante la incompetencia técnica o científica, ante la incapacidad de pago o de acceder a tecnología costosas quedamos a merced de la muerte y hasta de la opción de solicitarla por no poder soportar el sufrimiento, por razones de piedad, pero en realidad son razones de injusticia social que nos impide acceder a las bondades del capital.
A veces una situación como la señalada ocurre en una región remota de uno de nuestros países y la eutanasia es la salida correcta que llena los requisitos planteados, es un paciente que llega a hacerse terminal, que solicita morir y que un médico acoge por piedad su petición, generalmente dejando de actuar por no disponer de los recursos y/o procedimientos requeridos, pero que en otras condiciones como las que puede ofrecer una ciudad del mismo país podría resolver o paliar la situación, dejando entonces la eutanasia como un relativo fenómeno con características más sociales que médicas.
No es que el profesional asume posiciones al respecto es que la realidad en que desenvuelven su quehacer científico es eutanásica, si cabe el término. Probablemente este nunca se planteó si estaría de acuerdo o si tiene una postura filosófica frente al tema, lo que si es seguro que cada día se enfrenta a la muerte a la que el no puede impedir no por conocimientos sino por inaccesibilidad a los medios.
Si habláramos de su legalización tendríamos que admitir que esto es un debate de países desarrollados y no de los nuestros si asumimos como real lo planteado anteriormente desde la injusticia social
Su legalización podría convertirse en una legitimación de las desigualdades sociales y de las injusticias en las que nos movemos compartiendo extremos como son el despliegue científico de algunos centros y las precariedades de otros dentro de un mismo territorio.
Su negación absoluta podría llevarnos por un derrotero peligroso que intentando cubrirnos de un acto dañino conlleve otro de peor magnitud al colocar en suspenso el tiempo que media entre la vida y la muerte con medidas de prolongación del morir, el encarnizamiento terapéutico que producen medidas extraordinarias no indicadas o contraindicadas que no conducirán al restablecimiento de la salud ni de la calidad de vida.
El caso de la muerte cerebral nos pone sobre el tapete una situación de actualidad y una reflexión sobre el deber. El paciente no puede opinar, los familiares deciden y a veces no comprenden la gravedad del daño y se aferran a las luces de bengala que significa la parafernalia de las unidades de cuidados intensivos.
El caso del paciente terminal sin muerte cerebral y que navega en el mar del sufrimiento y la obnuvilación justificará la postergación de la muerte con el instrumental tecnológico actual o será preferible dejar que la naturaleza obre según su curso vital sin que podamos intervenir?
El problema de la finitud de la vida, el papel de médico, la dignidad de la muerte nos aparecen como reto de reflexión. La vida no es un valor absoluto ni para el mundo secular ni para el religioso. Ambas realidades tienen argumentos de sobra para entender los límites de la vida el primero y para justificar la búsqueda de un mejor vida prometida para el segundo
Aparentemente es más fácil definir la eutanasia y en base a sus parámetros ejercerla que entrar a las especificidades de cada caso para evaluar su pertinencia sin que haya legalización sino despenalización.
El partir de definiciones erradas o prejuiciadas conducirán sin lugar a dudas a conclusiones erradas.
Reduccionismos y dilemas
Otro de los principales obstáculos con que cuenta el abordaje de esta temática es el empeño reduccionista de convertirlo en un dilema. Es como si se quisiera arrastrar a un polo del debate haciendo que unos opinen a favor y otros en contra, contando con abanderados y negadores de la eutanasia.
El principal riesgo de aceptar esta premisa consiste en validar el absurdo de que algunos puedan estar a favor de la vida y otros en contra o hacer exclusiva la responsabilidad en el ámbito de la medicina y en especial de los médicos, renunciando a la contextualización de las decisiones de preferir la muerte a una mala calidad de la vida, donde la toma de decisiones por parte del paciente juega un papel de primera importancia.
La tarea nuestra será la de evitar caer en ese desviacionismo al dar respuesta a esas falsas premisas que intentan llevarnos al terreno de la especulación o el sensacionalismo que probablemente es su tarea, pero definitivamente no se corresponde con la nuestra.
La eutanasia como tal, es un problema de difícil abordaje y de complicado tejido moral y social que no puede responder a soluciones estandarizadas predeterminadas sin pasar por el cedazo de las especificidades, de los valores personales y de las decisiones autónomas, considerarla como un proceso bipolar es una manera de minimizar sus dimensiones y relativizar sus implicaciones.
Comentarios finales
En lo personal creo que no es posible hacer un abordaje desde planteos absolutos o dilemáticos. Muchos elementos entran en las particularidades de cada caso para ser evaluados y no exigen necesariamente contar con adeptos o detractores, sino con la conciencia de lo que se quiera realizar y la responsabilidad de lo realizado.
En estas consideraciones debe mediar la conciencia de la finitud de la vida, hay que morir, el debate entonces ha de ubicarse en el derecho autonomista del paciente a pedir que este proceso se acelere y a clarificar si las causas de la solicitud provienen de la incapacidad social de ser equitativos en la sociedad, brindando alternativas terapéuticas, si es por incapacidad técnica de instalar cuidados paliativos que sean capaces de brindar confort o disminuir el dramatismo del dolor y el sufrimiento, o si es por la consumación normal del proceso vital que en un momento determinado se hace irreversible.
Difícilmente una persona que tenga acceso al cuidado final de una manera humanizada y sin grandes padeceres demande la interrupción o la aceleración de su muerte. Por eso no podemos aceptar el reduccionismo dilemático de definir la licitud moral de la eutanasia por métodos de votación, sino más bien plantearnos la necesidad de construir modelos de salud y accesibilidad más justos para los casos salvables y otros de experiencias de cuidados paliativos de mayor cobertura social sin discrimen de ningún tipo para los que realmente se ubiquen en la irreversibilidad de sus casos.
Son más las preguntas que las respuestas. Diariamente defendemos la autonomía y el respeto a la autodeterminación. Qué significa esto cuando aceptamos y defendemos como bueno y válido el que una persona mediante consentimiento informado asuma en la toma de decisiones la responsabilidad, por ejemplo, de negarse a recibir un tratamiento, o una cirugía o una transfusión como en el caso de los testigos de Jehová? No es esto una forma de eutanasia electiva, que no necesariamente pasa por los criterios de dolor irreversible, término de la vida u otro de los criterios que legalmente hemos colocado para cuidarnos de la eutanasia?
Una alumna me cuestionaba sí cuando hacíamos y defendíamos la limitación del esfuerzo terapéutico en un paciente de intensivos para procurar una muerte digna y obviar un encarnizamiento no estábamos haciendo de manera elegante una forma discreta de eutanasia. Argumentaba que no necesariamente había dolor, que sí podía ser un terminal pero que también podía ser uno de los que no tienen los recursos para llegar a ser de los privilegiados.
Son muchas las atenuantes que deben entrar en esta discusión para darle luz y consensuar sobre las mediaciones y no sobre la propia eutanasia, ya que cada caso tiene que ser valorado desde su individualidad.
La valoración de la vida y la calidad de la vida, la percepción de esa vida que experimenta o espera el propio sujeto son determinantes para una toma de decisiones al respecto, por tanto lo validable de este caso es el respeto a su autonomía, ello siendo válido para el que lo solicite desde los parámetros establecidos o el que de ella reniegue por respeto a su mundo axiológico.
Es el propio sujeto el que pone en juego su sistema de valores al ponderar cuando el tipo de vida que lleva o que le espera es peor que la muerte.
Las deficiencias de la calidad de la atención, lo cual es un estándar en la atención pública de muchos países pobres como los nuestros, reducen las alternativas de sobre vivencia o de paliativos efectivos y no se entiende en sí como un acto de eutanasia, sino como un contínuum coherente con sus anteriores formas de vida, si así puede llamarse.
Otra variable de importancia que debe tenerse en cuenta es la especificidad de los casos clínicos. No es lo mismo el caso de un paciente con tiempo para vivir pero con conocimiento del pronóstico progresivo de una enfermedad como la esclerosis múltiple, un Alzheimer o una cuadriplejía los cuales pertenecen a una categoría de muerte adelantada , que un paciente que se enfrenta a los momentos finales de la vida envuelto en sufrimientos sin alternativas paliativas o de confort.
La realidad es que no es un tema absoluto al cual se puede abordar desde el mundo de las definiciones y de las reducciones porque nos estaríamos entrampando nosotros mismos. Hay que analizarlo desde las particularidades de cada caso y desde el espacio de lo personal y de lo social, de las intenciones y de las carencias.
Las posiciones al respecto dependerán desde las esquinas en que se estén analizando para que hayan posiciones predeterminadas o la intención valorativa al momento de la toma de decisiones.
No necesariamente nos estamos refiriendo a evaluar casos clínicos de manera individualizada, hablamos de la responsabilidad personal, la autonomía, pero también de la irresponsabilidad personal frente a la vida, de las injusticias sociales y las inequidades que inducen a posiciones que hacen desdeñar la vida.
Desde hace mucho tiempo existe el desahucio médico en el que se envía al paciente a “morir en su casa” porque “no hay nada que hacer” y ello es una forma de eutanasia pasiva socialmente aceptada. Es una manera de no hacer nada médicamente, por que no hay nada que hacer o no sabemos qué hacer o no tenemos con qué hacer?
La pregunta clave no reside en saber si es una solicitud del propio paciente, si estamos respetando su autonomía, si es una muerte necesaria o justa, la pregunta primera es si hemos tenido la oportunidad de brindar todo lo que se debe brindar para paliar el dolor y el sufrimiento. Si tenemos acceso a esos recursos para todos o si es una potestad solo de quienes tengan el poder económico para acceder a los mismos .
Parece que es más fácil entrar a un reduccionismo que lleve el tema a una trampa de opciones o de voluntades cuando la realidad es más amplia y desbordante.
Comentar un tema de esta envergadura en poco tiempo es muy difícil y apenas podemos concluir con lo señalado al principio, no convertirlo en dilema ni reducirlo al limitado espacio de lo médico .
Recientemente asesoramos desde el Centro Intec de Bioética un trabajo muy básico sobre eutanasia en hospitales de la ciudad de Santo Domingo, con dos excelentes estudiantes de medicina . La idea era investigar sobre la percepción y las posiciones de los médicos y enfermeras sobre el tema de la eutanasia.
Nos llamó la atención el nivel de confusión existente entre los profesionales respecto al tema. Tenían definiciones muy propias y ajenas a las que aquí hemos visto como clásicas sin embargo sus posiciones eran variadas, tanto que se convertían en peligrosas.
Imaginemos que para algunos la eutanasia era ayudar a morir a todo paciente que lo solicite, sin medir competencia, irreversibilidad, criterios de término de la vida y que sencillamente se acojan a la compasión que les produce la solicitud vía la palabra y que por ello ayuden a morir estaríamos frente a la figura del homicidio en nombre de la eutanasia y de una incorrecta definición y comprensión de la misma.
Más de uno planteó su disposición a “ayudar al bien morir” desde esta lectura personalísima. Hace ya unos años una conocida revista científica publicó un estudio parecido a este con una muestra de profesionales dominicanos y las estadísticas fueron más crudas porque no hablaron de posibilidad de ayudar a morir sino de las ayudas que ya habían prestado a nivel personal, sin contar con más nada que no fuera su auto concepto de piedad.
En un debate entre profesionales alguien planteaba su oposición al tema cuando refería que desearía todavía tener a su madre en su lecho donde hizo una gravedad y largo sufrimiento. Decía que la decisión era familiar de tener aunque agonizante a su ser querido.
Hemos participado en reuniones de comités de bioética donde el haber sido prudentes ha sido beneficente, ya que familiares han apelado a solicitar desconección de su pariente alegando querer disminuir el dolor y el sufrimiento cuando en realidad se jugaba una herencia de los bienes del enfermo.
Son muchas las aristas del tema y no puede reducirse al dilema a la ley o a la opinión personal o familiar sin que antes se haga un debate minucioso que coloque todas las perspectivas del tema. Esta es una de las grandes virtudes de la bioética que no nos puede dar recetas sino que sugiere el proceso de deliberación ante hechos y situaciones específicas. La ley es la que norma aunque sus postulados no sean coincidentes en algún momento con la moral.
El suicidio por ejemplo pasa por un debate común con la eutanasia y se baña de las contradicciones propias de su conversación. Es la propiedad del cuerpo, la autonomía, los derechos individuales los que han pasado por el posicionamiento Kantiano del rechazo del suicidio al considerarlo falta a la comunidad moral versus Hume que en algún momento lo entenderá como aun acto de responsabilidad social o Séneca que lo justificó y ejecutó.
En estos casos citados es evidente que estamos ante un escenario diferente y parecido a la vez a la eutanasia. En el primero se decide sobre la vida misma actuando por interrumpirla y en la segunda generalmente se solicita la ayuda a morir o se decide, en el caso de los familiares que toman la decisión o que apelan a defender la decisión del sujeto involucrado, el cual a dejado constancia escrita o verbal de sus deseos e intenciones en el momento último.
Serán entonces las posiciones personales que acompañan al mundo de valores internos de las personas las que definirán las posiciones sobre la forma del morir, sobre la selección o rechazo de métodos de auxilio que podrían bien acompañar en el morir o abstenerse de su uso para morir. Cambia la visión entonces del morir como proceso y del morir como acto.
Esta es una de las virtudes de la bioética, que no podrán salir recetas prefabricadas con posiciones morales predeterminadas que nos indiquen la bondad o maldad del acto sino que tenemos que pasar por el proceso de la deliberación para su juicio, pero tomando en cuenta los principios y valores que las personas, los contextos y las culturas enfaticen como buenas.
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