Hace unos cuatro años hable sobre la prescripción médica y sus implicaciones éticas, en un congreso del hospital general de la Plaza de la Salud o sea la prescripción medica y sus implicaciones éticas, ahora reviso el texto y lo amplio en el presente artículo.
Como un vicio de formación no se iniciar un abordaje sin pasar por sus definiciones básicas y recorrido histórico y pensar en el tema de la prescripción médica como el arte de la indicación, no me es posible sin irme a dichas referencias.
Aquel momento en que el profesional de la salud se confiesa consigo mismo para hacer una selección que relacione sus conocimientos, con la patología, con la persona o sujeto de la indicación, sus decisiones y sus circunstancias es lo que hoy conocemos como “prescripción”.
Solo en ese universo relacional es posible ubicar el tema de las implicaciones éticas en el mundo de la prescripción. De ahí que recetar, indicar, más que una experticia técnica tenga que considerarse como un arte.
Este proceso puede ser visto desde muchos ángulos pero se me ocurre analizarlo desde una perspectiva histórica para poder encontrar el fundamento ético de la prescripción médica en cada gran bloque del desarrollo de la humanidad para ubicarnos en el hoy que tanto nos interesa y es el objetivo que hoy nos convoca.
La prescripción en la antigüedad: Las implicaciones Teonomas de la Prescripción.
La palabra profesión tiene una raíz latina que implica consagración y respuesta o responsabilidad. Esto implica que aquellos que, según los griegos, fueron elegidos por los dioses para mandar e imponer el bien, como en el caso de los médicos, de alguna manera han dedicado su vida a esta noble tarea de curar mediante esa indicación que hoy llamamos prescripción y que tiene implicaciones técnicas y morales.
El propio Juramento Hipocrático, recogido en la tradición médica nos marca dos pautas fundamentales al respecto:
[Haré uso del régimen de vida, para ayuda del enfermo, según mi capacidad y recto entender, del daño e injusticia le preservare”.
Este primer trozo del Juramento Hipocrático, de la Grecia clásica (siglo V ac) hace una referencia clara al tema que nos ocupa, señalando en líneas generales que la búsqueda del mejor beneficio del paciente era la norma, así como el rechazo a las intervenciones que pudieran dañar.
Hacer uso del “régimen de vida” se refería a cumplir con la norma que venía dada por un sin número de parámetros médicos que indicaban lo que había que hacer y prescribir.
Aquello de que “del daño y la injusticia le preservare” eran dos referentes éticos, el uno conocido como “primun non nocere” rescatado por los latinos pero atribuido a Hipócrates. Si el lema es ante todo no hacer daño queda claro que este es el primer mandato ético para el médico. El segundo componente que proclama preservar de la injusticia se está refiriendo de nuevo a la prescripción ya que el termino justicia viene de “ajustar”, de manera que cuando el médico plantea no ser injusto está hablando de no dejar de cumplir con su deber de “ajustar la diaitia” o sea hacer ajustes, prescribir ejercicios, recomendaciones sobre estilos de vida sano y apelar a la herbolaria que servía de fármaco a determinadas dolencias, sobre todo las crónicas.
No dañar y hacer ajustes a la norma son dos preceptos éticos vinculados a la búsqueda del mejor beneficio del paciente y a la norma moral de prescribir con esas intenciones.
“A nadie daré, aun cuando me lo pida, fármaco letal alguno, ni haré sugerencia alguna”
El anterior acápite del Juramento habla de no dar fármacos letales aunque el paciente lo pida, sentando un principio de respeto a la vida y controles de la prescripción. Ciertamente aborda el tema de la eutanasia pero la niega al negarse a prescribir LO NO INDICADO. Quizás aquí nace la ética de la indicación médica, en tanto trasluce que para que el acto terapéutico sea moral solo se debe prescribir lo indicado y nunca lo contraindicado.
Todo el Juramento es un homenaje a la vida y a la relación de la terapéutica en la defensa de la vida, lo que da un primer indicador ético en la relación medico paciente colocando la prescripción como responsabilidad profesional.
La relación médico paciente de esta etapa de la historia viene marcada por una fundamentación teónoma donde los dioses juegan un papel fundamental basado en la obligación de hacer el bien, de imponerlo y al paciente de aceptarlo y esto se lograba vía la prescripción y vía la imposición de lo que el médico consideraba que era lo bueno para su paciente y en tal virtud imponía la prescripción.
La modernidad. Las implicaciones Deontológicas de la Prescripción
Podríamos decir que el desarrollo de la historia ha venido signado por un componente ético de soporte a la relación medico paciente quizás siendo el más poderoso después del anteriormente desarrollado del mundo griego el marcado por la impronta Kantiana del siglo 18 y que podemos ubicarlo en la ética del deber o deontología.
Esa voz interna que define el deber diferenciándolo de las inclinaciones, que reconoce a la persona como ente racional y “fin”, no “medio”, da a la prescripción un encuadre moral que no admite excepciones. Aquel imperativo categórico que dice
“Obra sólo de forma que puedas desear que la máxima de tu acción se convierta en una ley universal».
«Obra de tal modo que uses la humanidad, tanto en tu persona como en la de cualquier otro, siempre como un fin, y nunca sólo como un medio».
La prescripción médica parte de una cosmovisión centrada en el ser humano, donde el respeto mediado por la comprensión de la dignidad y el reconocimiento de las personas racionales regidas por leyes comunes como “el reino de los fines”, da una perspectiva ética a la relación médico paciente haciendo que la indicación sea una consecuencia de la misma.
La relación medico paciente de esta etapa de la historia viene marcada por una fundamentación Autónoma, donde la persona humana es el centro de la relación y de las decisiones, pero estás están ahora mediadas por el deber que nace en su interior y estas las identifican y la cumplen para que sea moral, La prescripción médica obedece a esa voz de la conciencia basada en el deber.
Para Kant la conciencia moral es la que manda de manera absoluta e incondicionada, no admite excepciones, indica la acción no por la conveniencia personal sino que el deber es un fin en sí mismo, entonces el fundamento deontológico de la prescripción parte del DEBER DE CURAR, de buscar el bien del paciente, desde la intención y buena voluntad de hacerlo
La actualidad: Las implicaciones éticas de la prescripción,
Pasamos de las sociedades de código moral único a las de código moral plural. Después de la segunda guerra mundial el mundo de los fármacos avanzo notablemente. La Penicilina y otros antibióticos hicieron su aparición en escena y primó la prevalencia de la búsqueda de los beneficios en la salud de las personas y al aparecer con las nuevas curas llegaron nuevos efectos colaterales, secundarios, contraindicaciones, estableciéndose un fundamento ético basado en el “mal menor” o sea, seguir buscando la intención beneficente donde este fuera mayor que los riesgos y avisando a los pacientes de los malestares que puede sentir por el uso del medicamento prescrito, pero garantizando que el bien buscado fuera siempre el objetivo.
En términos teóricos esto exige más al conocimiento medico pues debe manejar mas la farmacología para poder evaluar y sostener la relación riesgo beneficio de la indicación intentando actuar de manera consciente en la indicación para que el beneficio fuera siempre mayor.
Ese desarrollo del código moral plural obedeció al desarrollo de la ciencia, la tecnología, la globalización, el liberalismo y el neoliberalismo y dentro de ella el desarrollo galopante de la industrialización y en este caso de la industria farmacéutica.
Se vislumbraban nuevas luces en la farmacopea que asociados a la intención ética de hacer el bien a través del acto terapéutico, masificando la producción y acercando mas la investigación, el estudio y la producción se aproximaban a la recuperación de la salud perdida. Aquí el médico seria un actor intermediario entre la episteme o conocimiento y la tecne o ejercicio clínico. El medicamento indicado seria la tabla de salvación y la prescripción su mensajero.
El ejercicio quedaba muy claro, Si el médico es que tiene el conocimiento y al usuario del servicio en sus manos, es decir al paciente, el médico debió pasar a ser el objeto de interés de la industria en la modernidad y la ética basada en la ley natural o en la deontología tenía que ser revisada porque no alcanzaba a dar respuesta a los nuevos retos. El médico paso a ser el target de la industria farmacéutica.
Crecimiento de la industria farmacéutica y los nuevos retos éticos de la prescripción
Es sabido que la industria farmacéutica creció de tal manera que llegó a colocarse entre los 10 tipos de empresas más importantes del mundo occidental y que además se estableció la competencia entre ellas, batalla que se libró inicialmente al margen de los pacientes y de los hospitales pero que pronto incidiría sobre ellos.
Su reto de aumentar sus volúmenes de venta debieron de abrir ventanas en el ámbito de la investigación y el mercadeo por lo que hubo necesidad de contar con los actores del drama, los profesionales de la salud, los médicos de manera especial.
Pelayo Pilar-Puig (1) nos refiere cómo en el 2002 la industria farmacéutica de los Estados Unidos invirtió el 33% de sus ganancias en el renglón de ventas y administración. Ello debido a la necesidad de garantizar mas ventas con estrategias de marketing efectivas, por lo que hubo de invertir entre 12 y 15 billones de dólares por año ($8000 a $15000 dólares por medico por año) en estrategias de comercialización. De aquí se desprende una gran estrategia donde se emplearon 90,000 nuevos visitadores a médicos, logrando 1 visitador por cada 4.7 médicos visitados en sus propias consultas.
Cita el mismo autor a la Henry Kaiser Family Foundation afirmando que en el 2001 el 92% de los médicos recibieron muestras medicas gratis, el 61% recibió invitación, comidas, boletos para actividades no médicas o viajes con gastos pagos por parte de la industria farmacéutica. El 13 % recibió beneficios financieros o en otras modalidades, el 12% recibió paga por participar en protocolos clínicos sobre fármacos determinados en investigaciones clínicas.
http://www.facmed.unam.mx/eventos/seam2k1/ultimos/03_ponencia.htm
En educación médica, según cita el autor al Dr. Murray Kapelow, la industria farmacéutica aportó 900 millones de dólares de 1 billón dedicado a la educación continua de los médicos (2003) y 59% de las Guías clínicas, con sugerencia de fármacos determinados, la financiaron las empresas farmacéuticas.
Estos vientos nos llegan a nosotros como huracanes y determinan, inclinan o inducen la prescripción, ya sea de manera consciente, inconsciente, por vía subliminal, de manera interesada u otra, pero da sus resultados.
Con este desarrollo sostenido la competencia tuvo que trasladarse al ámbito medico, con ofertas a domicilio donde aunque en muchos casos existe la calidad del producto no era justamente este el que servía de carta de presentación sino una fiera batalla por copar el mercado convirtiendo al médico en un cliente satisfecho por las dádivas antes mencionadas.
Los datos que hemos dado son de la industria farmacéutica por tanto todos los laboratorios requieren de hacer grandes inversiones en administración y marketing para poder aumentar sus ganancias y necesitan que sus aliados sean los promotores directos de sus productos que ahora son los médicos y la vía ha de ser la competencia.
Pasamos del extremo de la medicina de los griegos con una fundamentación natural de la ética en su ejercicio profesional a un deber que nace de dentro de la persona y que enarboló el pensamiento Kantiano en la deontología, para caer en un espacio de incertidumbre moral, donde el médico se descubre halagado y tentado, entre el deber y la inclinación, diría Kant.
Dependerá del manejo y la formación que tenga el médico para asumir una postura moral donde sea “cómplice” o critico. A mi entender estamos viviendo más que un momento ético un momento de tentación.
A menor formación profesional habrá un campo más fértil para que la educación médica continuada sea dada y bien recibida, con deudas de gratitud incluida, por parte de los profesionales que en realidad les llegara información de calidad, fruto de investigaciones científicas, que abrevaran de congresos médicos de altísimo nivel, que recibirán pagos justos por sus participaciones en protocolos determinados, pero que tendrán como debilidad moral (no técnica) que proviene de un solo literal, o sea del que tenga más oportunidad de colocarse en la libre competencia capitalista,
Entonces que ética prevalecerá?
………………………………………….Desde esa perspectiva, ninguna.
Estos hechos ha provocado una confrontación entre las éticas prevalecientes, tanto que el modelo antropocéntrico queda desplazado y las normativas Kantianas cuestionadas, ya que sus éticas de la voluntad y las intenciones quedan mediatizadas por el mercado, que propone productos de calidad, curan, resuelven, responden al planteo griego de la búsqueda del mejor beneficio del paciente y el de Kant que se enmarca en los imperativos categóricos de la búsqueda del bien, pero que no evalúa la moralidad de las consecuencias que en este caso es la inducción de la prescripción, ni las vincula con los Principios.
Ante esos modelos nos vemos obligados a seguir en el mundo de los filósofos alemanes más cercanos a la modernidad para acercarnos a Max Weber con la Ética de la Responsabilidad
Para Weber lo ético es poder plantear respuestas donde se asuman con responsabilidad las consecuencias de lo que producimos y posteriormente otro Alemán, Jans Honas nos dirá que solo se será responsable si al tomar en cuenta las consecuencias de lo que se propone pensamos en que ello garantiza la vida y la calidad de la vida de los que aun no han nacido, de las generaciones por venir.
Como ven el momento es complejo para la ética porque de seguro los involucrados no perciben lo descrito, no lo entienden como malo o no les interesa discutirlo.
La propuesta del momento tiene que partir del reconocimiento de los hechos, o sea la situación actual en que se encuentra entrampada la dimensión ética de la prescripción porque el mundo de la competencia lo comercializo y como base del capitalismo requiere de involucrar en la promoción y venta al propio medico que por definición tiene una fundamentación ética en su vocación de servicio.
El médico al decir del profesor Jesús Conill pasa a ser doble agente en este mundo de prevalencia de las leyes del mercado, porque tiene un compromiso moral con la parte humana de su ejercicio pero a la vez una participación activa en la prescripción de lo indicado, o como socio otras veces de la empresa medica o de la industria farmacéutica pasando a ser ahora agente económico. Su ser “doble agente” como dice Conil es por ser agente moral y económico en la gestión terapéutica.
El target de la industria farmacéutica es el médico.
Es un reto al que debe responder desde los intereses, desde la vocación, o desde la ética. Solo la ética de la responsabilidad permite visualizar respuestas objetivas, pero implica tomar posiciones de las instituciones, de los profesionales y ellas pasan por establecer estrategias relacionales con el mercado del medicamento.
Mientras existan parcialidades personales o institucionales que partan de la aceptación de dádivas “científicamente justificadas” y sesgadas por el sello de la conveniencia, se estará dando paso a las “inclinaciones” descritas por Kant.
No es que los medicamentos tengan mala calidad, todo lo contrario, no es que los fármacos sean caros e inaccesibles, probablemente no, es la participación e involucramiento de las instituciones de salud y de los profesionales en la generación e incremento de los beneficios particulares a partir de la puesta a su servicio de sus conocimientos a cambio de dádivas particulares.
La ética de la responsabilidad parte de compromisos personales muy serios y difíciles en tiempos difíciles como los actuales por eso se impone que exista y se escriban las éticas institucionales basadas en la responsabilidad para no permitir estos sesgos que hemos descrito
Mi interés era ubicar el momento histórico que vive la prescripción ya que no está centrada en seguir el curso de la naturaleza (ley natural), la intención o buena voluntad del médico (Kant) o el deber autonomista que nos visita en la conciencia. Estamos ante una oleada del mercado neoliberal que requiere de un momento de seriedad para hacerle una oferta moral a su propuesta.
Estamos ante el dilema de convertir al médico en “dobles agentes” morales y económicos frente al paciente.
El estado, las instituciones privadas y los médicos están en el momento de poder decidir : que ética prevalecerá.
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