Con frecuencia secreto médico y confidencialidad se confunden en el lenguaje cotidiano. La bioética es un disciplina que tiene como uno de sus antecedentes el desarrollo creciente de la tecnología en el proceso salud enfermedad, los cuales generaron nuevas dudas morales que ya no eran posibles de responder desde las éticas del deber que prevalecían en nuestra sociedad.
Nuevas tecnologías, nuevas fuentes de información diagnósticas nos llevaron a revisar temas como el secreto médico. Hablamos del secreto profesional, entendiendo como profesionales a todos los que forman parte del equipo de salud, incluyendo a personal no médico que con su práctica se involucran en la relación directa con el paciente o indirecta con sus expedientes, es decir todo aquel que por compromiso se establece dentro de la relación con los pacientes, no solo el médico. Todos tienen un compromiso y una responsabilidad.
La palabra profesión viene del verbo profesar, muy usado en las religiones para referirse a aquellas personas que establecen votos para dedicar su vida en fe a una causa con la cual tienen afinidad y establecen compromiso.
El personal que está vinculado al trabajo de búsqueda de la salud de terceros, independiente del rol que ocupa tiene un compromiso de lealtad, confidencialidad y respeto a los involucrados.
El secreto
El tema del secreto ha estado ligado de manera indefectible al poder. Saber sobre algo que otros no saben. Confiere poder y consecuentemente quien maneja informaciones secretas o confidenciales es porque de antemano tiene poder.
Para los fines operativos de este trabajo entenderemos por secreto aquello que de manera intencionada ocultamos, que no queremos que se sepa o que por alguna razón no queremos permitir que la información llegue a manos de terceros. Son informaciones que tienen dueños.
La historia nos refiere a la palabra secreto como proveniente del latin “secretus o secretum” remitido a su vez a reserva, oculto o «sigilo», este del latín «sigillum» que originalmente no significaba secreto sino más bien «sello», o sea el cierre que se ponía a la cartas que luego fue derivando hasta las estampillas actuales, pero que significaba que el contenido de las cartas era privado, inviolable y de alguna manera secreto para quienes no tenían que ver con ello.
El secreto se convierte entonces en un sello de certificación de que lo conocido no será revelado. Si lo informado o revelado tiene dueño y si esto se confía a un segundo es por razones de cercanía, confianza o deber de lealtad, por tanto su prohibición de divulgación es hacia terceros.
Este es solo un indicador de que el secreto y lo privado han ido de la mano en la historia y las profesiones no han sido ajenas a este proceso.
Algunos hablan de tres tipos de secretos en el mundo de las profesiones:
- El natural o sea aquel que sobre entiende que no debe divulgarse lo conocido por razones morales, ya que divulgarlo podría dañar a terceros.
- Prometido. Si así lo aseguró antes de recibir la confidencia. Fue bajo promesa de no divulgar.
- Confiado. Es decir se ha confiado, es una confidencia y ambos vienen de la misma raíz que el valor «confianza». En virtud de que confío en alguien le cuento mis secretos en la seguridad de que no será vulnerada esta relación establecida por razones de amistad, de moralidad o de profesionalidad.
Guardar un secreto implica más que el puro acto de no revelar, implica una relación fiduciaria (fiducia del latín que se traduce como confianza) . Ello pasa por reconocer al otro como persona objeto de confianza, de lealtad y de reconocimiento de derecho.
El Juramento Hipocrático
En el ámbito médico un referente obligado es el Juramento Hipocrático cuando afirma:
«Lo que en el tratamiento, o incluso fuera de él, viere u oyere en relación con la vida de los hombres, aquello que jamás deba divulgarse, lo callaré teniéndolo por secreto»
Aquí el compromiso no se reduce a lo referente al tratamiento ni al ámbito de la consulta sino que amplía y compromete a guardar el secreto o la confidencia de lo que viera u oyera vinculado a la vida de las personas y no solo asociado a la enfermedad o la consulta.
Es el reconocimiento de la intimidad como el espacio más profundo y personal del ser humano y al cual solo el tiene derecho a escrutar, previo consentimiento quienes ellos así lo decidan.
Es un acto propio del paternalismo el no revelar lo que me haya sido confiado o detectado. Entra un nuevo componente: No develar lo que diagnostico por temor a que la información dañe al paciente, entonces el médico se convierten juez y parte, te examino, te diagnostico pero no te doy la información si es grave para no hacerte daño. El médico pasa a ser administrador del cuerpo de su paciente, dando informaciones a medias o no dándolas.
En síntesis podemos decir que se genera el secreto por la condición profesional, por no hablar de lo recibido bajo secreto o de no devolver la información por entender que puede dañar al paciente.
El secreto profesional es más que el secreto médico, es un mandato para todas las profesiones pero adquiere solemnidad en los médicos y los sacerdotes, sin embargo en ambos casos tiene sus excepciones que ya trataremos mas adelante
Nuevos actores y nuevas tecnologías
En el caso del médico y por extensión al personal relacionado al servicio (secretaria, enfermera, laboratorista, etc.) entran al conocimiento de algunas intimidades, como sería un diagnóstico o el contexto de este, al buscar ayuda profesional para lograr la recuperación de una molestia o dolencia o incomodidad. De lo contrario estas personas no hubieran venido a contar su historia o a mostrar su cuerpo.
Las imágenes, los expedientes pasan cada vez más cerca de personal que antes era de apoyo y extraño al acto curativo. Se les llamaba «paramédicos» y hoy son partes importantes del proceso, no son meros ayudantes del médico sino parte fundamental del proceso, con roles diferenciados en la búsqueda de curación o búsqueda de la salud.
Las secretarias llevan determinados controles informáticos o acceso a buena parte de ellos, pero sobre todo establecen relaciones de amistad con los pacientes involucrados en dichos procesos.
En las relaciones amicales (de amigos), usted confía algunos aspectos de su intimidad bajo las reglas existentes de lealtad y confianza. Los amigos UD los selecciona pero en la relación profesional-usuario usted busca el experticia técnico y la plataforma moral en que este se sustenta.
Bajo estas condiciones hay un compromiso de orden contractual y otro moral. El médico necesita empaparse del contexto para poder hacer un diagnóstico, un pronóstico y garantizar la ayuda, pero tangencialmente se comparten partes de este con quienes además tienen acceso a los expedientes, a los propios pacientes con quien llega a hacer una empatía a veces más estrecha que con el mismo médico.
Todos tenemos compromiso de fidelidad y el deber de respetar la privacidad de las personas.
En el médico el referente obligado es el Juramento Hipocrático, allí el secreto es ley.
En 1948 se hizo una revisión al Juramento, en Ginebra (asamblea de la World medical Association) donde se ratificaba:
«el médico debe a su paciente secreto absoluto sobre todo lo que se le ha confiado y sobre todo lo que conoce, debido a la confianza que se ha depositado en el».
En 1968 se hizo una revisión a este texto ampliándolo de tal manera que se llegó a postular:
«respetaré los secretos que se me confíen aún después de morir el paciente».
Ambas afirmaciones dan un contexto de absoluto, lo cual no es cierto aunque algunos lo consideran así, ya más adelante hablaremos de excepciones posibles.
La confidencialidad.
No es un tema aparte, ya dijimos que existe el secreto confiado o sea lo que en confianza se comparte como secreto que no debe divulgarse a menos que así lo consienta el dueño del mismo. En ocasiones se usa indistintamente y es difícil precisar sus líneas divisorias. Sin embargo y paradójicamente cada vez hablamos más de la confidencialidad que del secreto.
Jorge Ferrer nos señala en la página 168 de su libro Deber y deliberación, una invitación a la bioética:
«En el Diccionario aparecen los términos confidencia, confidente y confidencial. El verbo confido significa, en latín, «confiar». Por lo tanto, podríamos incluso decir que «confidencialidad» parece ser un término más rico que «secreto» porque evoca con mayor claridad la esencia de la problemática ética en torno al secreto, particularmente al secreto profesional. Esa esencia radica en la confianza entre las personas. Para confiar un secreto es preciso, que la persona que recibe la información sea digna de confianza.»
La confianza es un valor principal en esta dinámica y justamente en la relación de búsqueda de la salud se puede generar no solo con el médico sino en los distintos espacios por donde rota la persona, puede ser en las imágenes, laboratorios, secretarias.
Estas afirmaciones ratifican la intimidad del paciente y el derecho a ser respetado en función del principio del bien común donde su dignidad juega un papel primordial.
Los espacios
El ser humano se desenvuelve en tres espacios principales: el público, el privado y el íntimo.
En el espacio público no hay problemas pues es aquel donde no hay nada que resguardar, se mueven informaciones públicas, pues su esencia es o puede ser del conocimiento colectivo, tal es el caso de dejar conocer nuestro lugar de trabajo, oficio o profesión u otros datos de igual naturaleza. Aquí caben perfectamente los deberes perfectos pues al ser públicos son de libre acceso.
Esto lo vemos en el caso de las informaciones de los estados, que perteneciendo a las éticas de mínimos se definen como públicos, de obligación perfecta o sea que se pueden exigir por vía coactiva, por la ley (tanto que los estados tienen una ley denominada de libre acceso a la información).
No puedo aducir que siendo un funcionario público se guarde como secreto o confidencia mi declaración de bienes. Es un espacio y una información del dominio de lo público.
El espacio de lo privado restringe el conocimiento de la información de los involucrados a terceros con la excepción de aquellos a quienes se les otorga el permiso para saber o conocer lo guardado y entra como mediación necesaria la confianza, la amistad, la lealtad, es decir valores que operan como garantes. Con la confianza como medio nace la confidencia, los secretos, las revelaciones de informaciones hasta el punto que el autor permite, que generalmente es mucho pero limitado.
Es un espacio y una información limitada a quienes tengan permiso de saber y este lo otorga el dueño (a) de la misma de manera voluntaria a un tercero por ser algo propio que por vía de la ley (salvo determinadas circunstancias) no puede demandarse.
Finalmente surge el espacio de la intimidad y la información que allí se genera se llama “íntima”.
La intimidad debe ser resguardada no solo por el contenido de la información sino por la condición de persona de quien la genera y la clasifica como tal. Entra en el grupo de las éticas de máximos, porque encierra elementos propios de lo privado, de lo no demandable.
Este es definido como un pedazo de territorio que es más que el privado en tanto solo la propia persona lo penetra y excepcionalmente abre sus puertas a quien este decide y hasta donde lo permita, «consideraré que lo íntimo es por lo pronto, el ámbito de los pensamientos de cada cual, de la formación de decisiones, de las dudas que escapan a una clara formulación de lo reprimido, de lo aún no expresado y que quizás nunca lo será, no solo porque no desea expresarlo sino porque es inexpresable» plantea Ernesto Garzón Valdés.
Este mismo autor al referirse a los tres espacios termina diciendo «Si lo íntimo estaba caracterizado por su total opacidad, lo que caracteriza a lo público es la transparencia. Entre estos dos extremos cabría ubicar el ámbito de lo privado como aquél en donde impera una transparencia relativa».
Lo íntimo entra como un derecho de privacidad que cae dentro de los llamados “personalísimos o subjetivos”.
Si esto lo llevamos al terreno de la medicina podríamos ejemplificar que llegar a una consulta general y dar a una secretaria nuestros datos generales podrían ser datos públicos en este caso. Dar la información de los motivos de la consulta debe ser al médico en tanto es la persona en quien deposito la confianza como mediación apoyándome en sus saberes para conseguir la solución de mis problemas de salud abro con límites el espacio de lo privado. Refiero el motivo de consulta al contexto del daño y si se requiere de aportar datos del contexto que están en el espacio de lo íntimo no es seguro que los aporte o por lo menos llevará un tiempo extra de construcción de confianza para mover las fronteras.
Esta confianza se basa en tener la garantía de la discreción, la confidencia y el secreto de lo confiado. En creer de manera subjetiva en la persona a quien confiaré.
La dignidad humana
Cualquiera de estos espacios que sean violados confrontarán la dignidad humana de las personas vulneradas.
El concepto de dignidad nació en Roma con el concepto de «Dignitas» y se relacionaba con méritos, cualidades, capacidades en lo político y una intachable conducta en lo moral.
El término se reservó a quienes tenían cargos políticos jerárquicos. Había distintos niveles de dignitas según el cargo ostentado. De ahí proviene el uso de los términos asignados a funcionarios gubernamentales, militares y religiosos: «altos dignatarios» «dignatarios», etc . En este contexto correspondía a un concepto individual. Se refería a personas específicas con un cargo de importancia social.
Es con Cicerón que se empieza a separar lo moral de lo político y de lo individual a lo colectivo, a darle carácter humano y luego carácter moral y que todo ser humano podría adquirirla en función de esa condición y no por los créditos políticos, lo cual por definición excluía a los esclavos.
Con Cicerón se marca la ruptura del paradigma elitista.
Otro aporte contundente al respecto lo enmarca Inmanuel Kant (1724-1804) a al plantear que los seres según tengan o no voluntad se diferencian entre sí. Si no la tienen serán MEDIOS y por eso se llaman COSAS. Las racionales serán FINES por tanto tienen voluntad, ‘las personas somos no sólo medios sino FINES.
La condición para que algo sea un FIN en sí mismo es que no tiene valor relativo o precio sino un valor intrínseco que se llama DIGNIDAD y este reconocimiento a la igualdad de los seres nos confiere el derecho a ser respetados en nuestra intimidad.
Es ahí donde reside el valor de los temas tratados. Las personas somos iguales en dignidad por tanto todos merecemos respeto y la confidencialidad y el secreto son dos instrumentos valiosos del cual nos hacemos acreedores al confiar en las personas que nos ayudan en los momentos de crisis de nuestra salud.
Excepciones al secreto y a la confidencialidad
Como todo en la vida la confidencialidad y el secreto tienen excepciones relativas, como son las enfermedades de notificación obligatoria las cuales están obligadas por vía coactiva a ser reportadas.
No vale el que una persona VIH+ apele al secreto médico para que su estado no sea revelado. El imperio de la ley nos obliga a notificar el caso, en algunas legislaciones a que informe de su condición a sus parejas sexuales o de lo contrario lo hará el sistema de salud a través de sus mecanismos.
Claro que de inmediato garantiza la discreción, el anonimato ante el resto de la comunidad. Lo que busca el estado es garantizar el bien común al impedir que la enfermedad se propague.
Pero ello tiene las mismas bases de fundamentación que las anteriores, solo que ahora vistas desde una perspectiva colectiva: El respeto a la dignidad de las mayorías o de terceros.
El Estado, definido como garante del bien común, busca preservar la salud de un colectivo identificando a las personas con enfermedades transmisibles catalogadas como de «notificación obligatoria», teniéndose que reportar la identidad y contexto del afectado para evitar que uno sea capaz de dañar a muchos.
Tal es el caso de la tuberculosis, VIH, rabia, etc con el marcado interés de salvaguardar la salud de terceros, preservarlos del daño y garantizar su integridad y dignidad.
Hemos dicho excepciones relativas porque aún en estos casos la bioética debe prevalecer garantizando el anonimato en lo posible y preservando los derechos y la dignidad del afectado
Tenemos otro caos en estos momentos en que una serie de medicamentos son clasificados como de uso o distribución restringida, donde un personal especializado es el que puede recetarlos o administrarlos se requiere de una serie de formularios que identifican al usuario. Cabe lo mismo de la discreción y el anonimato
Vale lo mismo en términos de un manejo ético, en lo posible, donde el anonimato o la garantía de la confidencialidad permita remitirlos a su uso original (control) y no a la divulgación de la información.
Existe otra excepción claramente establecida y es el denominado «privilegio terapéutico» o el derecho que tiene el profesional a no decir la verdad cuando entiende que las condiciones del paciente no le permiten asumirla y podría causar mas daño que bien.
Como vemos es un privilegio referido a la búsqueda del mejor beneficio del paciente, a no dañar, pero en momentos determinados el médico tendrá que traspasar la información a un tercero, a un subrogado que por ley asuma su representatividad mientras el actor principal se mantenga en incapacidad o incompetencia
Como tal el secreto ha estado relegado a jueces, abogados, médicos y hoy vemos que con la extensión del equipo de salud debe extenderse el compromiso a todo el personal que participa de este proceso.
Todo el compromiso del médico, unipersonal, centralizada, se desborda y extiende a todo este personal con las mismas exigencias morales. El deber moral es una responsabilidad de todos, lo que puede variar no es el deber sino el grado de responsabilidad de acuerdo a los niveles que cada uno ocupe dentro de la estructura de trabajo
Hay algunos planteos de delimitar el expediente médico y que cada actor solo maneje la parte que le corresponde pero es difícil ya que el contexto general es de mucho valor en el diagnóstico y pronóstico. Mientras debe prevalecer el valor de la persona y su dignidad como eje fundante de este capítulo.
Bibliografía consultada.
- Ferrer Jorge. Deber y Deliberación. Una invitación a la Bioética.CEPA. 2007 Mayagüez.
- Ernesto Garzón Valdés. Lo íntimo, lo privado y lo público. Cuadernos de Transparencia. 06. IFAI. 2006. México
- Suazo Miguel. Bioética para nuevos. Intec. 2000. Santo Domingo
Foto por Tammra McCauley / Attribution License