CONGRESO RED BIOETICA UNESCO,15-17 NOVIEMBRE 2023
Quiero agradecer la oportunidad recibida de participar en nuestro IX Congreso internacional de la Red bioética-Unesco en el marco del abordaje pedagógico de la bioética, acompañado de colegas latinoamericanos dedicados a este tema de tanta trascendencia e importancia en el campo educativo de la bioética.
- Introducción.
Hemos quedado coordinado con esta mesa de educación en bioética, asumiendo la interrelación que existe entre ambas variables y sus múltiples interpretaciones posibles. La palabra pedagogía está vinculada al arte de enseñar y es conocida en el mundo griego como paidagogus, que estaba referido a un esclavo encargado de llevar y traer niños a la escuela y la pedagogía como lo relativo a enseñar niños, diferenciándola de la andragogía que es la enseñanza para adultos.
Hoy se reconoce como un instrumento fundamental del proceso educativo donde enseñar, construir y aprender es su objeto principal. Es una vía, una estrategia para enseñar y formar. Su inserción dependerá inicialmente de la concepción subyacente de la educación que prevalezca, es decir si por ejemplo se basa en el clásico ciclo denominado enseñanza-aprendizaje está colocando actores en una relación de poder y dependencia, partiendo de que en la diada hay uno que sabe y otro que no y dependerá de lo que se enseña y para qué.
Planteos como los propuestos por Paulo Freire en “Pedagogía del oprimido” revolucionan el tradicional modelo educativo planteando la necesidad de romper el enlace enseñanza-aprendizaje tradicional, más bien reconociéndolos como cultivo de una relación de poder que debe engendrar de manera intrínseca y procesual sus mecanismos propios de liberación, es decir que identifica en la estructura del modelo la cadena de transmisión opresiva y propone una pedagogía conducente a la integración de propuestas libertarias. Desborda los estrechos límites del aula para darnos una visión amplia de como en la educación popular, la pedagogía del oprimido se universaliza en relaciones opresión-política y propone a su vez como integrar los saberes a tareas liberacionistas. La pedagogía como método de enseñanza, alfabetiza, enseña a leer y escribir, pero posicionando a los sujetos como actores desde una perspectiva ideológica donde además se descubran como seres sufrientes y padecientes y que sobre todo genere una praxis de liberación. Implícitamente esa propuesta pedagógica parte de la estructura medular de la pedagogía de la bioética: Hechos, valores y toma de decisiones (cursos de acción)
Posteriormente y como opción a nuevos modelos se ensayaron otras propuestas pedagógicas como las que recogen varios sistemas de educación básica basados en el desarrollo de competencias, entendiendo a estas como un conjunto donde además de la tarea de transmitir conocimientos debe colocarse con igual nivel jerárquico las actitudes y habilidades respondiendo a los objetivos del producto al que se aspira conseguir, lo cual implicara introducir una pedagogía conducente al logro de los intereses subyacentes. La pedagogía si bien aparece como método educativo de enseñanza requiere de definiciones de objetivos relacionados a la toma de decisiones y en nuestro caso la búsqueda de resultados buenos. Por eso la pedagogía ha de aparecer como estrategia y método, como mecanismo para lograr metas ulteriores que apunten a la consecución de lo bueno a través de la enseñanza y aprendizaje de todos los involucrados.
Si por ejemplo estuviéramos hablando de la formación de médicos en la universidad, habría que implementar estrategias docentes que, si bien descansan en la reproducción de conocimientos validados por la investigación científica, históricamente han están colgados en un encuadre actitudinal paternalista, algo parecido a lo señalado por Freire en la educación libertaria y nos enfrenta a construir modelos que reproduzcan el modelo paternalista donde el medico manda y el enfermo obedece o a un modelo que integra al paciente como ente decisor y generador de cursos de acción basados en la libertad, respeto a su cuerpo y a su dignidad como persona.
En cualquiera de los modelos educativos señalados estamos en presencia de un objetivo al que queremos llegar o lograr, un método o pedagogía para implementarlo y un resultado o producto cargado del tinte ideológico de quien lo instrumenta, aun lo haga inconscientemente. Lo real es que la pedagogía sirve de medio y fin, viabiliza conocimientos y reproduce y fortalece modelos de acción, de relación clínica, de posiciones políticas o sea dependiendo del escenario escogido. Así mismo debemos aplicar una pedagogía de la bioética.
- Pedagogía de la bioética
Para abordar el tema debemos empezar por algunas desmitificaciones. La primera seria que mencionar la palabra bioética significa para muchos hablar de medicina, remitirse al hospital o a la catedra universitaria, la segunda refiere automáticamente a acudir a respuestas estructuradas desde el Principialismo como si este tuviera la fuerza legitimadora para dar respuesta a todas las situaciones clínicas presentadas y peor es querer aplicarlos en los contextos sociales y ambientales como un chequeo de cumplimientos o una selección múltiple, una tabla de salvación, conducente a una imperiosa respuesta inmediata de humanización de la puerta y escenario que toque. Tercero, suponer que bioética es ética médica o biotecnología.
La bioética son unos lentes nuevos con los cuales vemos diferente las mismas cosas que otros no alcanzan a ver. Vemos con más claridad, con más dioptrías y en todos los lugares, no solo en el campo clínico sino en todos aquellos ámbitos donde hay problemas, que deban ser contrastados por el juicio moral. Es un enfoque global de la bioética.
Si hablamos de pedagogía de la bioética pensamos en el método de enseñar, pero ante el sesgo de imaginarnos de inmediato asumiendo una asignatura en la escuela de medicina, la reducimos a una simple confrontación de hechos y valores pudiendo convertirla en instrumentos de moralización. Nos sumamos con Begoña Román cuando afirma “la necesidad de que la pedagogía logre que las personas hagan bioética es lo que queremos significar con una bioética pedagógica” a lo que agrego, y para ello la importancia de clarificar el alcance de ella, desde donde partimos y saber que lo moral será llegar a decisiones buenas.
El escenario mayor donde ha de hacerse bioética reside en el retorno a su telos: ética de la vida toda, el contexto donde se desarrolla y sus interacciones para construir respuestas morales en realidades donde hay pluralidad axiológica.
Un tema como la pandemia del CÖVID fue reducido por algunos al componente clínico y su contraparte bioético, al uso de tratamientos experimentales, triaje, vacunas, UCIs, habiendo dimensiones más profundas derivadas de ellas y propias del engranaje político y económico que generó y desarrolló intereses comerciales de la industria farmacéutica, que priorizo el aspecto legal de las licencias independiente del número de muertes que ocurría cada día, el número de países sobre todo africanos y latinoamericanos que no tuvieron acceso oportuno a las vacunas por falta de recursos para comprarlas. Aquí está la diferencia de un reduccionismo bioético cuando ante un mismo hecho se hacen interpretaciones y se asumen decisiones acordes con la visión de bioética subyacente, pudiendo ser cómplice por omisión, al no prestar un brazo solidario, de denuncia, o quedarse solo en el biologicismo de la validez Clinica del fármaco. La solidaridad, la participación serán instrumentales pedagógicos con resultados muy disimiles.
La pedagogía implica que las personas con lentes nuevos, capaces de ver más cosas ante los hechos los asuman como parte de la pedagogía problematizadora y saque la bioética a la calle, a la sociedad, a la geopolítica para ver más allá de la lamentable situación del paciente enfermo que se reduce a fundamentaciones principalistas tipo check list donde cumplir con sus cuatro postulados presentados como absolutos universalizables, cuando es allí donde residen sus limitaciones de importación. No es que por ser anglosajones no sirven, sino que por no ser universalizables no caben en todos los contextos, pero sobre todo en los clínicos tienen su utilidad. Entonces un brazo fundamental de la pedagogía de la bioética es la posibilidad de contextualizar los hechos.
Esto aclara la relación amor odio de unos u otros con el principalismo, los coloca con validez relativa en el mundo de la bioética clínica como pedagogía posible, o ubicada, vinculada a otras propuestas como el casuismo que acomoda sus fundamentos morales en cada caso en particular. Ambos son modelos viables en situaciones y geografías determinadas en cuanto responden a sus contextos sociales, a la idiosincrasia de esa población como es el caso del principalísmo en el contexto anglosajón y en la relación clínica desde mi punto de vista, con espacio posible en ella donde aborda los hechos y oferta, decisiones morales, cuestionables en algunos casos y posibles en otros.
En estas latitudes y contextos de injusticias nos manejamos más desde la mirada global de la defensa de los derechos humanos relacionados con la Declaracion universal de Bioética y Derechos Humanos, con un amplo anclaje en las esferas sanitarias, ecológicas y sociales contenidas en su articulado, que se ha convertido en un referente obligado dado el desarrollo pujante de la ciencia y la tecnología.
Se aproxima más a la joven propuesta de una bioética intervencionista, definida por el amigo Volnei Garrafa como antihegemónica, enraizada en una ardorosa defensa del Bios que significa vida atendiendo a sus componentes social, ambiental, biológico, pero desde la ventana militante del derecho poblacional al acceso a los derechos fundamentales. Esto requiere una pedagogía con otro enfoque, una estructura medular coincidente con otras, pero con exigencias de involucramiento participativo en el componente reivindicador.
- Estructura medular de la pedagogía de la bioética
La escalera pedagógica de la bioética es ascendente y va colocando en cada escaño superado un modelo de enseñanza aprendizaje cada vez más complejo, según el escenario y sus niveles de complejidad. La bioética cambia de escenario y de instrumental, pero no renuncia a su estructura interna de identificar valores para hacer un juicio estimativo de los hechos que conduzca a tomas de decisiones morales. El esquema pedagógico presentado es el mismo, lo que cambia es el escenario y los hechos que le sean propios, el contexto de la fundamentación, o sea que podemos estar frente a un caso clínico con dudas morales o un problema de orden social, de injusticia por ejemplo y el modelo pedagógico aplicado será el llamado deliberativo, donde se conocen los hechos, se enjuician los valores presentes y se proyecta el deber moral en los cursos dé acción identificados.
Deliberar implica tener un claro concepto sobre bioética y su orientación intrínseca hacia la defensa de los valores, derechos y dignidad de los involucrados. Cada escenario requerirá el auxilio transdiciplinario de las ciencias sociales, medicina, filosofía, etc, según la ubicación del caso y sus problemas, lo que no podrá nunca es importar modelos exógenos ajenos a la realidad de donde se suscitan los hechos
4. Denominadores comunes para una pedagogía innovadora:
La bioética es una, tiene su definición, su pedagogía o método para ser enseñada, lo que la hace diferente es el escenario donde se desarrolle, con cuales prejuicios nos aproximemos a sus problema y conflictos de valores involucrados. Ello permite hace coincidir en un mismo espacio a la ética de la investigación, institucional, hospitalaria o asistencial, global, entre otras opciones, lo que entiendo que no varía es el esqueleto pedagógico de abordaje y de enseñanza, siendo el primero la comprensión como bioética global donde las ciencias sociales y la ciencia confrontan sus saberes.
Tanto la integración de conocimientos como el orden o estructura del currículo desde las ciencias básicas, luego las clínicas, según el modelo Flexneriano o siguiendo modernamente el aprendizaje por competencias coinciden en categorizar según la actualización del conocimiento, de manera tal que sin importar como se ordene entienden que lo importante es el conocimiento y es parte de lo que queremos conversar. Veamos el caso de la educación medica que nos es más cercano
El modelo presentado enfatiza en la importancia de tener conocimientos actualizados y novedosos para aplicarlos al enfermo y mejorar su cuadro. Se a bordo de acuerdo a la escuela a la que nos refiramos
La tradición medica occidental sienta sus bases y raíces en dos de cinco escuelas médicas, enraizadas en la Grecia clásica las cuales se considera pautaron el camino para el desarrollo de la formación, agrupación y atención de los médicos de la época.
Dependiendo de su orientación y énfasis veremos cómo nos marca en la actualidad en la construcción de modelos de educación medica
La primera de esas escuelas fue fundada en la isla de Cos con la impronta hipocrática que aún nos impacta en la atención brindada y en los requerimientos reclamados por la sociedad como una exigencia del buen medico bueno.
Su énfasis formativo estaba puesto más en el enfermo que en la enfermedad
La segunda ubicada en Gnido, ciudad de Asia menor donde el sello de la anatomía fue encarnado por Alcmeón de Crotona y su marca enfatizaba su quehacer con más énfasis en la enfermedad que en el enfermo a quien llegaban a diagnosticar desde la teoría más que la práctica. Ponían más atención al órgano afectado que al enfermo en sí.
Podríamos señalar que su concepción del enfermo y la enfermedad dieron pie a la formación del médico, lo que podríamos señalar como educación médica. Para los fines de esta exposición tomamos como eje vertebrador: el concepto de salud enfermedad, el soporte formativo para los que ejercen el arte, el énfasis y la búsqueda de la salud del enfermo. El fundamento ético de cada una y aplicaban su pedagogía ética desde su contexto y cosmovisión.
Los hipocráticos centrados en la cura se fundamentaron en el Corpus Hipocráticus que no solo recogieron las doctrinas en 50 escritos, sino que las encuadraron en un código deontológico denominado Juramento Hipocrático, dándonos la pista de que el arte de curar se centra en la persona enferma, se orienta el tratamiento con los contenidos del Corpus marca un referente ético para el cumplimiento moral de los médicos participantes, de forma tal que las variables señaladas nos sirven de guía.
“importa más saber qué persona tiene la enfermedad que que enfermedad tiene la persona”. Es una visión antropocéntrica de ayuda a la persona enferma, pero con decisiones medicas impuestas por el médico. Formaban médicos en el contexto paternalista de la época donde se entendía que el medico había sido elegido para mandar e imponer sus conocimientos y valores aun en contra de la voluntad del enfermo al que llamaron paciente por su rol inactivo en el acto curativo. Ensenar la fundamentación moral desde esa concepción de la salud seria un camino conducente a la producción de médicos paternalistas
De esta forma se crea un eje que relaciona la teoría, el enfoque conceptual del proceso salud enfermedad lo que determina el tipo de educación médica y el contexto ético que le da soporte.
Basándonos en el modelo de Cos el enfermo es el importante, la enfermedad recopilada en el corpus y el juramento como referente ético, pero de cumplimiento obligatorio para los médicos solamente.
• Ética y educación médica.
La experiencia descrita marco la medicina occidental en un marco deontológico donde el medico es una figura de poder que impone el criterio medico sin contar con la participación del paciente y convirtiendo en fuente de formación médica unos mandatos preestablecidos desde la ética hipocrática que parte del Yo medico:
– No entrare en casa del paciente………………….
– No hare uso del bisturí…………………………………
– No daré fármaco letal…………………………………..
– No recetare pesario abortivo……………………….
– Mantendré en secreto todo lo que viera u oyere………
El pronombre implícito que debe iniciar cada mandato es YO, como indicador de la compresión de la enfermedad, de la relación médico paciente y de la educación médica presupuesta, de la visión ética predominante, del modelo autoritario medico donde el paciente es el ente pasivo.
Ese es el sustento ético de la medicina de la época, adecuada a fundamentaciones teonomas, es la llamada ética médica que aún prevalece en determinados ámbitos académicos y curativos, como es el caso del modelaje ético en que algunos dicen “llévense de mí, con lo que yo hago “que inclusive podría ser bueno pero enmarcado en modelos malos como el paternalismo médico.
De esta cosmovisión han dependido dos milenios de desarrollo de la medicina y aun hoy nos encontramos con modelos formativos y con profesionales de la salud marcados por la visión paternalista en el ejercicio de la medicina, que en sus inicios pudo estar acorde a la época y el contexto social, con un modelo deontológico pero que en la modernidad desentonan con el contexto tecnológico predominante. Hemos pasado de la ética vinculada como arte y como ciencia, donde el respeto a la vida y a la dignidad de la persona han sido norma, pero impuesta desde la deontología
• Importancia de la bioética en la educación medica
La bioética es una disciplina que no reniega de esos valores claves como son el respeto a la vida y la dignidad humana, sino que cuestiona el cómo respetarlos. Abandona el modelo paternalista, cambia la visión del paciente por la de enfermo o usuario, varia el modelo de relación médico-paciente por la de relación clínica desde la horizontalidad del dialogo y el respeto a la toma de decisiones, rompe el modelo pedagógico imperante.
Surge una nueva forma de relacionarse los actores mediante una nueva figura que es el consentimiento informado y ya ello implica revisar la forma de estructurar la educación médica, al cambiar la forma de conocer, de relacionarse y de intervenir se rompe automáticamente el paradigma imperante.
El eje central de la educación médica ha dependido del modelo medico prevaleciente y su cosmovisión habiéndose trasmitido hasta hoy un modelo en que prima la transmisión del conocimiento, luego el manejo de las actitudes enclavadas en el mando médico, aunque haya compasión, respeto, buen trato. la toma de decisiones medicas implica reconocer una relación de autoridad, la misma Platónica del que manda y el que obedece y finalmente las destrezas lo cual corresponde a la visión del enfermo, la enfermedad y la relación médico paciente o profesional usuario según el caso
La bioética marca un nuevo paradigma que deberá invertir su propuesta dando paso a las actitudes, las destrezas y por ultimo los conocimientos, lo que implica comenzar por trabajar primero las actitudes que romperán los modelos clásicos que aprendimos y trasmitimos.
Pasamos de la fundamentación teonoma a la autónoma, donde el nomos es la ley y el auto soy yo mismo, o sea el que tomo las decisiones sobre mi cuerpo
Es la bioética quien tiene ahora la responsabilidad de hacer humana a la ciencia dándole roles diferenciados a las partes, contrario a lo aprendido, modelado y recomendado como bueno. Cambia el concepto del bien pasando ahora a manos del enfermo
La educación médica se transforma sin perder su esencia formadora de los nuevos profesionales y de actualización de los egresados. Podríamos engañarnos con los cambios didácticos modernos, la simulación, la tecnología de punta, pero si no abrimos las puertas a una nueva ética de la vida y sus raíces enclavada en principios y consecuencias a lo que Max Webber llamo ética de la responsabilidad podríamos estar formando excelentes profesionales manejadores de la tecnología, con un gran vacío curricular de una semiología de los valores.
El paso de la ética médica deontologizada en rígidos códigos define y exige una educación médica que básicamente insiste en la formación, pero no transforma la relación del enfermo con su interlocutor, pudiendo equivocadamente pensar que el énfasis tiene que ponerse en los contenidos, la pedagogía y la didáctica de ellos.
La propuesta vista desde la bioética deberá iniciar por trabajar las actitudes, las destrezas y habilidades y finalmente los contenidos. Estas propuestas, más las antes señaladas, mediadas por el cambio de roles de los actores serán la base del nuevo paradigma de una educación médica impactada por la bioética, que pasa a ser un eje importante en el currículo formativo de medico actual.
Este es uno de los retos de las escuelas de medicina. Como vemos la bioética en medicina parte de la estructura básica y medular de los hechos, los juicios de valor y la toma de decisiones, lo cual busca la recuperación del enfermo y el respeto de sus derechos, pero si se consume en si mismo valorando las fundamentaciones más que en la pedagogía y la tomade decisiones vulnera los alcances de la bioética. Cambia el escenario y los actores pero mantiene el mismo eje medular en su pedagogía bioética
3 Experiencias
En Republica Dominicana, en la universidad INTEC hemos trabajado durante muchos años con foros de bioética donde los estudiantes de medicina presentan escenas deliberativas dramatizando casos clínicos ante estudiantes de todas las carreras, movilizando sus actitudes lo que les motiva acercarse a las habilidades y los conocimientos, o como la experiencia docente con los aspirantes a jueces de la Escuela Nacional de la Judicatura que en su mayoría desconocen la bioética y apoyados en la casuística enfocamos situaciones medico legales de su practica diaria movilizando actitudes, deslindando los campos morales de los legales y motivando a vincular destrezas jurídicas con nuevos conocimientos, se hace un acercamiento entre la bioética intervencionista y la bioética médica o en otros casos intervenimos con público no homogéneo por profesiones donde el escenario y el nivel de problema examinado se corresponde con la bioética de intervención, analizando macro problemas de índole social gracias a la misma pedagogía que genera una compresión política y moral sobre el fenómeno.
Conclusiones
- No importa el campo de intervención, hemos sacado parte de la bioética del aula reproductora de conocimientos con una pedagogía innovadora que valora el escenario, el contexto, el tipo de problemas, la construcción y modificación de actitudes para hacer juicios de valores que permitan proponer cursos de acción moral, una bioética que conduzca al compromiso trasformador lo que implica la toma de opciones políticas, jurídicas y/o biológicas
Hemos encontrado puntos de convergencia entre la bioética, el bioderecho y la biopolítica, apoyándonos en el artículo que sobre este tema expone Seoane, citamos:
” El vínculo y la complementariedad entre bioética y bioderecho es apreciable desde la ética, que contribuye a fundamentar, justificar y evaluar el derecho: identifica sus bienes y valores básicos, refuerza su legitimidad, normatividad y confirma la corrección de las normas y respuestas jurídica. Por su parte, el derecho aporta legalidad y eficacia a la ética: institucionaliza la deliberación, expresa y garantiza esos bienes y valores básicos en forma de bioderechos y establece órganos y procedimientos para adoptar y ejecutar decisiones con eficacia”. Se cruzan los límites de la lucha por acceso a servicios, por ejemplo, para empoderar a los afectados por lucha de derechos más que de accesos.
- Es una pedagogía innovadora por que su estructura medular es aplicable en todos los escenarios (biologicista,sociopolíticos, geopolíticos) entre otros cambiando la fundamentación pero manteniendo el mismo objetivo de conocer hechos, problemas, conflictos, segundo los confronta con juicios de valor y concluye defendiendo los derechos del paciente para que se cumplan sus decisiones, en un caso clínico o moralizar decisiones jurídicas en que prime la justicia en el caso del bioderecho y finalmente los macroproblemas enfocados desde la bioética de intervención promoviendo el compromiso transformador, cual si volviéramos al modelo Paulo Freire.